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L’ottimizzazione della terapia antibiotica in Italia è urgente. Numerose stime posizionano l’Italia tra i paesi europei nei quali il rischio individuale di ricevere una prescrizione di antibiotico inappropriata o di acquisire un’infezione ospedaliera o causata da batteri resistenti è sostanzialmente più alto rispetto ad altri paesi in Europa. A inizio marzo è stato presentato il consueto rapporto annuale dell’AIFA sulla prescrizione di antibiotici in Italia nel 2020.
Già nel 1945, nel loro discorso alla consegna del premio Nobel, Alexander Fleming e Howard Florey hanno parlato di resistenza agli antibiotici. Oggi è una priorità di salute pubblica mondiale, con ricadute importanti sulla pratica clinica.
È un problema che va considerato nella visione olistica di One Health: un modello sanitario basato sul riconoscimento che la salute umana, la salute animale e la salute dell’ecosistema sono legate indissolubilmente.
Il problema, quindi, non riguarda solo la prescrizione medica di antibiotici, ma va affrontato su più fronti, ricordando, per esempio, le 5500 tonnellate di antibiotici utilizzate nel 2021 dalla zootecnia mondiale.
L'acronimo AWaRe sta per Access, Watch e Reserve, categorie nelle quali l’OMS ha classificato gli antibiotici nella lista dei farmaci essenziali.
Già nel 1945, nel loro discorso alla consegna del premio Nobel, Alexander Fleming e Howard Florey hanno parlato di resistenza agli antibiotici. Oggi è una priorità di salute pubblica mondiale, con ricadute importanti sulla pratica clinica.
È un problema che va considerato nella visione olistica di One Health: un modello sanitario basato sul riconoscimento che la salute umana, la salute animale e la salute dell’ecosistema sono legate indissolubilmente.
Il problema, quindi, non riguarda solo la prescrizione medica di antibiotici, ma va affrontato su più fronti, ricordando, per esempio, le 5500 tonnellate di antibiotici utilizzate nel 2021 dalla zootecnia mondiale.
L'acronimo AWaRe sta per Access, Watch e Reserve, categorie nelle quali l’OMS ha classificato gli antibiotici nella lista dei farmaci essenziali.
- Access: comprende gli antibiotici di scelta per le 25 infezioni più comuni. Farmaci che dovrebbero essere sempre disponibili, a prezzo accessibile e di qualità certificata.
- Watch: comprende la maggior parte degli antibiotici importanti, a maggior priorità e criticità, per l'uso in medicina umana e veterinaria. Sono raccomandati solo per indicazioni specifiche e limitate.
- Reserve: antibiotici che dovrebbero essere usati come ultima risorsa, quando tutti gli altri hanno fallito.
I dati si esprimono come numero di giornate “convenzionali” di terapia prescritte e, quindi, sono direttamente confrontabili farmaci che vengono utilizzati a dosi diverse.
Nel 2020 il consumo complessivo, pubblico e privato, di antibiotici in Italia è stato di 17,7 DDD/1000 abitanti/die, in forte riduzione rispetto al 2019 (-18,2%).
Circa il 90% del consumo di antibiotici a carico del SSN (12,1 DDD/1000 ab die) viene erogato in regime di assistenza convenzionata, a seguito della prescrizione del MMG o del PLS.
In regime di assistenza convenzionata, 3 cittadini su 10 hanno ricevuto almeno una prescrizione di antibiotico, maggiore nelle età estreme (pediatrica e >80 anni). Nelle fasce di età intermedie l’uso è maggiore nelle donne, forse per la prevalenza di infezioni urinarie, e dopo gli 85 anni negli uomini (55,6%).
Rispetto al 2016 si osserva una riduzione dei consumi degli antibiotici sistemici del 27,4% e le categorie che hanno maggiormente contribuito a tale flessione sono state le associazioni di penicilline (compresi gli inibitori delle beta-lattamasi), i macrolidi e i fluorochinoloni.
I consumi di fluorochinoloni erano in calo già nel 2019, dopo le restrizioni all’uso stabilite dall’EMA a fine 2018 e successivamente dall’AIFA.
L’OMS raccomanda l’utilizzo dei farmaci di categoria Access in oltre il 60% delle prescrizioni. Per gli antibiotici questo obiettivo non viene raggiunto in Italia né globalmente (<50%) né in alcuna regione italiana.
In ambito geriatrico, la percentuale di consumi degli antibiotici appartenenti alla categoria Access, che supera di poco il 40%, è ancor più distante dal target individuato dall’OMS.
Nel 2020 il consumo complessivo, pubblico e privato, di antibiotici in Italia è stato di 17,7 DDD/1000 abitanti/die, in forte riduzione rispetto al 2019 (-18,2%).
Circa il 90% del consumo di antibiotici a carico del SSN (12,1 DDD/1000 ab die) viene erogato in regime di assistenza convenzionata, a seguito della prescrizione del MMG o del PLS.
In regime di assistenza convenzionata, 3 cittadini su 10 hanno ricevuto almeno una prescrizione di antibiotico, maggiore nelle età estreme (pediatrica e >80 anni). Nelle fasce di età intermedie l’uso è maggiore nelle donne, forse per la prevalenza di infezioni urinarie, e dopo gli 85 anni negli uomini (55,6%).
Rispetto al 2016 si osserva una riduzione dei consumi degli antibiotici sistemici del 27,4% e le categorie che hanno maggiormente contribuito a tale flessione sono state le associazioni di penicilline (compresi gli inibitori delle beta-lattamasi), i macrolidi e i fluorochinoloni.
I consumi di fluorochinoloni erano in calo già nel 2019, dopo le restrizioni all’uso stabilite dall’EMA a fine 2018 e successivamente dall’AIFA.
L’OMS raccomanda l’utilizzo dei farmaci di categoria Access in oltre il 60% delle prescrizioni. Per gli antibiotici questo obiettivo non viene raggiunto in Italia né globalmente (<50%) né in alcuna regione italiana.
In ambito geriatrico, la percentuale di consumi degli antibiotici appartenenti alla categoria Access, che supera di poco il 40%, è ancor più distante dal target individuato dall’OMS.
Sono stati misurati alcuni indicatori di qualità relativi al consumo di antibiotici in regime di assistenza convenzionata nel periodo 2016-2020, utilizzati dall'ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption).
Gli antibiotici più utilizzati in medicina convenzionata sono (in ordine di utilizzo):
Anche per le prescrizioni di molecole ad ampio spettro, rispetto a quelle a spettro ristretto, nel 2020, per la medicina convenzionata si osserva un peggioramento praticamente in tutte le regioni, eccetto Toscana e Puglia.
Nella popolazione anziana trattata dalla medicina generale, si è avuto una riduzione delle prescrizioni di cefalosporine di 3a e 4a generazione e dei fluorochinoloni. È invece aumentata la prescrizione di antibiotici ad ampio spettro rispetto a quelli a spettro ristretto.
Per la medicina ospedaliera, nel 2020 si è osservato un aumento della prescrizione di antibiotici di circa il 19% (aumento del 31% nel quinquennio 2016-2020). La prescrizione di carbapenemi è aumentata quasi del 37% (l’Italia è il paese europeo con la più alta resistenza a questi antibiotici) e quasi del 23% per le cefalosporine di 3a generazione.
Durante la pandemia da SARS-CoV2, tra il gennaio 2020 e l’agosto 2021, la prescrizione di antibiotici nell’assistenza convenzionata è stata inferiore rispetto al 2019.
Diversi fattori possono essere responsabili di questa riduzione:
- Associazioni di penicilline (compresi gli inibitori delle beta-lattamasi)
- Macrolidi
- Fluorochinoloni
- Cefalosporine di 3a generazione
- Penicilline ad ampio spettro
- Sulfonamidi da sole o in associazione
Anche per le prescrizioni di molecole ad ampio spettro, rispetto a quelle a spettro ristretto, nel 2020, per la medicina convenzionata si osserva un peggioramento praticamente in tutte le regioni, eccetto Toscana e Puglia.
Nella popolazione anziana trattata dalla medicina generale, si è avuto una riduzione delle prescrizioni di cefalosporine di 3a e 4a generazione e dei fluorochinoloni. È invece aumentata la prescrizione di antibiotici ad ampio spettro rispetto a quelli a spettro ristretto.
Per la medicina ospedaliera, nel 2020 si è osservato un aumento della prescrizione di antibiotici di circa il 19% (aumento del 31% nel quinquennio 2016-2020). La prescrizione di carbapenemi è aumentata quasi del 37% (l’Italia è il paese europeo con la più alta resistenza a questi antibiotici) e quasi del 23% per le cefalosporine di 3a generazione.
Durante la pandemia da SARS-CoV2, tra il gennaio 2020 e l’agosto 2021, la prescrizione di antibiotici nell’assistenza convenzionata è stata inferiore rispetto al 2019.
Diversi fattori possono essere responsabili di questa riduzione:
- Minore prevalenza dell’influenza nel 2020 (-35%)
- Lockdown e minore accesso (anche volontario) all’assistenza medica
- Utilizzo di dispositivi di protezione individuale (riduzione di prevalenza delle principali patologie infettive virali)
Per l’azitromicina, la prescrizione nell’assistenza convenzionata era in linea con l’anno precedente, ma ha raggiunto un picco durante la seconda ondata del novembre 2020.
Nelle strutture pubbliche il consumo di azitromicina è fortemente aumentato durante la prima ondata e ha avuto un secondo picco più basso durante la seconda.
C’è una evidente correlazione tra consumo di antibiotici sistemici acquistati nel 2020 dalle strutture sanitarie pubbliche e numero di ricoverati con sintomi da COVID-19 e in terapia intensiva.
Anche a livello europeo si è osservata una riduzione del 18,3% del consumo di antibiotici tra il 2019 e il 2020 (-3,35 DDD/1000 ab/die). Si tratta della più importante riduzione annuale nei due decenni di storia dell'ESAC.
I dati italiani sono comunque al di sopra della media europea: la media EU per l’assistenza territoriale è 14,7 DDD/1000 ab/die, mentre per l’Italia è 16,5 DDD/1000 ab/die. Le differenze sono più evidenti soprattutto per beta-lattamici, macrolidi e lincosamidi.
Anche a livello ospedaliero la media EU è 1,6 DDD/1000 ab/die e per l’Italia 1,9 DDD 1000 ab/die. Le differenze sono più evidenti per macrolidi e fluorochinoloni.
In sintesi, i punti principali del rapporto sono:
- In Italia nel 2020 gli antibiotici hanno rappresentato l'1,2% (17,7 DDD/1000 ab/die) dei consumi e il 3% della spesa sanitaria pubblica (692 milioni).
- Il consumo complessivo ha avuto una riduzione (-18,2%), ma resta superiore alla media europea.
- Le prescrizioni in medicina convenzionata (90% del consumo SSN) hanno avuto una forte riduzione nel 2020 (-23,6%) per tutte le classi di antibiotici.
- La riduzione delle prescrizioni territoriali è più probabilmente dovuta all’impatto della pandemia più che a un miglioramento della pratica prescrittiva.
- Per l’assistenza ospedaliera si conferma il trend in aumento (+19,3%) dei consumi nel 2020 (+31,1% nel periodo 2016-20), soprattutto per carbapenemi (+36,7%), cefalosporine di 3a generazione (+22,8%) e antibiotici per la terapia delle infezioni da microrganismi multiresistenti (+24,6%).
- Il consumo di molecole ad ampio spettro è aumentato a livello territoriale (12,3 nel 2020 vs 11,0 nel 2019) in confronto a quello degli antibiotici a spettro ristretto.
- L’utilizzo degli antibiotici del gruppo Access è ancora basso rispetto alla media dei paesi europei.
Che fare? I punti su cui si può agire per migliorare la situazione sono molteplici:
- Monitoraggio costante e invio in rete di dati consultabili dagli operatori
- Formazione degli operatori sanitari
- Prevenzione delle infezioni, soprattutto in ambito ospedaliero
- Formazione e informazione dei cittadini
Misure semplici si sono dimostrate efficaci. L'esposizione di lettere d'impegno a non prescrivere in modo inappropriato grandi come poster nelle sale di attesa ha diminuito la prescrizione inappropriata di antibiotici per le infezioni respiratorie. Qui sotto, il link a un manifesto di questo tipo, predisposto da Choosing Wisely Italia.
Secondo uno studio pubblicato nel 2014 su JAMA Internal Medicine, l'effetto di questo intervento semplice e a basso costo è paragonabile in ampiezza a sforzi più costosi e intensivi.
Estrapolato agli Stati Uniti, l’esposizione della lettera d'impegno potrebbe eliminare 2,6 milioni di prescrizioni di antibiotici non necessarie e far risparmiare oltre 70 milioni di dollari all'anno solo sul costo dei farmaci.
L'uso degli antibiotici in Italia - Rapporto Nazionale anno 2020
AIFA - 10 marzo 2022
Presentazione del rapporto 2020
AIFA - Presentazione e tavola rotonda del 10 marzo (2:50:00)
AWaRe
OMS - Progetto per la razionalizzazione dell'uso degli antibiotici
Lista degli antibiotici AWaRe
OMS - Ogni farmaco ha una etichetta A, W, R a seconda della categoria AWaRe
Gli strumenti: il metodo di classificazione secondo il sistema ATC/DDD
Bollettino di informazione sui farmaci - Anno IX, N. 6;59-62
Antibiotici di routine per il mal di gola
Choosing Wisely Italy - Raccomandazioni per i cittadini
Antibiotici, meno e meglio
Choosing Wisely Italy - Manifesto sugli antibiotici personalizzabile (formato pptx)
Nudging guideline-concordant antibiotic prescribing: a randomized clinical trial.
JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):425-31
Gilberto Lacchia - Pubblicato 14/03/2022 - Aggiornato 14/03/2022
Nel 2020 è diminuita la prescrizione di antibiotici, ma forse solo per effetto della pandemia e non di una migliore prescrizione.
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