388 - Profilassi della tromboembolia in chirurgia ortopedica

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Un gruppo di 600 esperti internazionali ha pubblicato una monumentale linea guida, suddivisa in diversi articoli che affrontano praticamente tutti gli aspetti della tromboembolia venosa legata alla chirurgia ortopedica. Vengono qui elencati solo alcuni punti che possono interessare il medico di medicina generale.

Sul numero del 16 marzo del Journal of Bone & Joint Surgery è stata pubblicata una serie di articoli per un totale di 328 pagine, supportata da migliaia di riferimenti bibliografici, con decine di raccomandazioni sulla prevenzione della tromboembolia venosa (TEV) in chirurgia ortopedica.

Le linee guida sono divise in 10 argomenti: chirurgia ortopedica generale, anca/ginocchio, piede/caviglia, mano/polso, spalla/gomito, colonna vertebrale, oncologia, pediatria, sport e traumatologia.

Quelle che seguono sono raccomandazioni selezionate, tratte dalle sezioni "chirurgia ortopedica generale" e "chirurgia di anca e ginocchio", che potrebbero interessare i non ortopedici che seguono pazienti sottoposti a interventi ortopedici in elezione.

Punti chiave e raccomandazioni

Fattori di rischio - Una storia di TEV è un fattore di rischio ben noto per TEV postoperatoria. In pazienti con una diagnosi di TEV o embolia polmonare, in assenza di evidenze definitive, un intervento ortopedico andrebbe posticipato almeno di 6 mesi.

Anche la presenza di vene varicose e anamnesi di trombosi venosa superficiale non provocata sono fattori di rischio per TEV nella chirurgia ortopedica degli arti inferiori. Altri fattori di rischio sono l’aumento dell’età e del BMI.

Ecodoppler dell'arto inferiore per confermare o escludere la TVP - In assenza di linee guida specifiche, gli autori propongono che in qualsiasi paziente, entro 6 settimane da un intervento chirurgico agli arti inferiori, dovrebbe essere richiesto un ecodoppler quando:

• È presente edema agli arti inferiori che non risponde all'elevazione o dopo una notte di riposo a letto.
• L'edema dell'arto inferiore peggiora dopo una notte in posizione supina.
• C'è un forte sospetto di TVP in pazienti oncologici e/o storia di precedente TEV.

Tipo di procedura ortopedica - Considerando tutte le procedure ortopediche, il maggior rischio di TEV è presente negli interventi di artroprotesi di anca/ginocchio. I pazienti sottoposti ad artroprotesi totale del ginocchio hanno un rischio di TEV maggiore rispetto a quelli sottoposti ad artroprotesi totale dell'anca. Inoltre, la TEV tende a presentarsi prima nei pazienti con protesi di ginocchio.

Rischio emorragico - I pazienti che vengono sottoposti a interventi di artroplastica totale di anca/ginocchio e che assumono una profilassi della TEV sono a maggior rischio emorragico.

Le percentuali di sanguinamento sono maggiori per l'eparina a basso peso molecolare (EBPM) rispetto all'aspirina (ASA) e per rivaroxaban rispetto a EBPM e altri anticoagulanti orali diretti.

Per gli anticoagulanti diretti sono state osservate percentuali minori di sanguinamento nei pazienti trattati con apixaban. La posologia del farmaco e le caratteristiche del paziente (età, insufficienza renale) possono complicare i dati sul rischio emorragico, così come i cambiamenti nella pratica clinica (soprattutto l'ampio utilizzo di acido tranexamico).

Stratificazione del rischio - Poiché i sistemi di punteggio per la stratificazione del rischio di TEV generalmente non sono stati validati su grandi popolazioni di pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica, in questo contesto non sono affidabili.

Prevenzione dell’embolia polmonare - Benché la profilassi della TEV riduca l'incidenza di TEV postoperatoria in generale, nessuna evidenza forte dimostra che riduca anche l'incidenza dell'embolia polmonare fatale.

Durata della profilassi - Il periodo più critico per lo sviluppo di TEV è il primo mese dopo un intervento ortopedico, anche se il rischio di TEV può persistere più a lungo.

Dopo la dimissione, la durata raccomandata della profilassi dopo interventi di artroprotesi di anca o ginocchio va da 14 a 35 giorni.

L'aspirina è la scelta ottimale, tenendo conto di efficacia, sicurezza, facilità di somministrazione e rapporto costo-efficacia. Non sembra esserci differenza tra la profilassi con ASA a bassa dose o dose standard.

Tipi di profilassi - I dispositivi di compressione intermittente riducono l'incidenza di TEV dopo artroprotesi di anca o ginocchio, ma gli autori non specificano esattamente quando tali dispositivi dovrebbero essere usati in aggiunta (o in sostituzione) alla profilassi farmacologica, e riconoscono che l'aderenza è bassa dopo che i pazienti lasciano l'ospedale.

Trombosi venosa profonda distale - Per pazienti con TVP distale isolata post-operatoria, è accettabile il monitoraggio del trombo con un'ecografia di follow-up dopo 1 settimana anche senza terapia farmacologica. È ragionevole la terapia anticoagulante empirica, soprattutto in situazioni in cui potrebbe non essere fattibile un'ecografia di follow-up a breve termine.

Pazienti che assumono aspirina - L'ASA, assunta in prevenzione cardiovascolare, non dovrebbe essere sospesa di routine in pazienti sottoposti a procedure ortopediche. È probabile che la continuazione dell'assunzione di ASA sia cardioprotettiva ed è improbabile che si associ a un aumento delle perdite ematiche.

Sospensione degli anticoagulanti prima dell’intervento - Il warfarin andrebbe sospeso 5 giorni prima dell’intervento ortopedico in elezione. Gli anticoagulanti orali diretti (apixaban, edoxaban, dabigatran e rivaroxaban) vanno sospesi almeno 2 giorni prima dell'intervento ortopedico in elezione. Nei pazienti che assumono dabigatran la sospensione deve durare un giorno in più se la clearance della creatinina <80 ml/min e due o tre giorni in più se la clearance >30 ml/min ma <50 ml/min.

Acido tranexamico - La somministrazione di acido tranexamico in pazienti sottoposti a procedure ortopediche non aumenta il rischio di TEV in pazienti senza TEV in anamnesi.

Estroprogestinici - L'incidenza di TEV post-operatoria è aumentata nelle donne che usano estroprogestinici, rispetto alle donne che non li assumono. Non viene raccomandata la sospensione della contraccezione orale in tutte le donne che ne fanno uso. Tuttavia, l'assunzione di estroprogestinici dovrebbe essere tenuta presente nella valutazione del rischio stimato per la paziente e per la procedura e anche per le decisioni sulla profilassi.

Terapia ormonale oncologica - La terapia ormonale usata nella cura del cancro, come il tamoxifene, aumenta il rischio di TEV in pazienti sottoposti a procedure ortopediche. È consigliata la sospensione almeno 7 giorni prima dell'intervento. È comunque necessario personalizzare l'approccio in base ai fattori di rischio e alla situazione clinica (tipo di neoplasia, ecc.).

Farmaci antinfiammatori non steroidei - L'assunzione di un FANS contemporaneamente all'aspirina può annullare l'effetto antiaggregante dell'aspirina stessa. Se un paziente sta assumendo una profilassi post-operatoria della TEV con aspirina associata a un FANS come analgesico, l'aspirina va assunta 2 ore prima del FANS e non contemporaneamente né immediatamente dopo.




Recommendations from the ICM-VTE: General.
J Bone Joint Surg Am. 2022 Mar 16;104(Suppl 1):4-162

Recommendations from the ICM-VTE: Hip & Knee.
J Bone Joint Surg Am. 2022 Mar 16;104(Suppl 1):180-231





Gilberto Lacchia - Pubblicato 30/03/2022 - Aggiornato 30/03/2022