386 - Antidepressivi SSRI e rischio emorragico

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L'aumento del rischio di sanguinamento nei soggetti in terapia con antidepressivi della classe degli SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) è un effetto avverso e una potenziale interazione farmacologica noti da alcuni anni, di cui è necessario tenere conto nei nostri pazienti, sempre più anziani e sempre più politrattati.

Questi farmaci espongono a sanguinamenti con un meccanismo legato alla serotonina, coinvolta nell'aggregazione piastrinica. Le piastrine non sono in grado di sintetizzare autonomamente la serotonina e dipendono da quella circolante, ma gli SSRI inibiscono il trasportatore della serotonina, responsabile dell'assorbimento della serotonina nelle piastrine. È quindi ipotizzabile che gli SSRI impoveriscano le riserve di serotonina piastrinica, con conseguente riduzione della capacità di formare coaguli e aumento del rischio emorragico.

La letteratura è piuttosto ricca su questo argomento (oltre 250 risultati su Pubmed a partire dal 2000) e gli studi si sono focalizzati principalmente sulle emorragie gastroenteriche e cerebrali.

Gli SSRI aumentano il rischio di sanguinamento gastrointestinale almeno di 2 volte rispetto ai pazienti che non utilizzano questi farmaci. Il rischio assoluto è basso ed è quantificabile in circa 3 episodi in più di sanguinamento gastrointestinale che richiede il ricovero ogni 1000 pazienti per anno di trattamento. Il rischio relativo è equiparabile al rischio relativo che corrono i pazienti che usano aspirina o altri FANS.

Rispetto ad altre classi di antidepressivi, gli SSRI comporterebbero un maggior rischio di sanguinamento nei pazienti anziani, soprattutto negli ultraottantenni o in quelli con storia di sanguinamento gastrointestinale; il rischio aumenta se l'SSRI viene assunto insieme ad aspirina o un altro FANS o antiaggregante piastrinico. In tutte queste condizioni perciò gli SSRI dovrebbero essere evitati o associati a un inibitore di pompa.

L'associazione di un antidepressivo SSRI con un anticoagulante anti-vitamina K ha comportato un aumento del rischio emorragico rispetto all'anticoagulante da solo (RR = 1,6). Inoltre l'interazione SSRI - anticoagulante è di tipo maggiore: le alterazioni dell'INR sono garantite se un SSRI viene iniziato, sospeso o modificato di posologia durante la terapia con il warfarin.

Una metanalisi del 2012 nei pazienti trattati con SSRI ha mostrato un aumento di 1,5 volte del rischio di emorragie cerebrali (non subaracnoidee).

Probabilmente il rischio assoluto di questo effetto avverso è basso, ma deve essere tenuto in conto nei pazienti a maggior rischio emorragico e in quelli trattati con altri farmaci che possono causare emorragie.

Serotonin reuptake inhibitor antidepressants and abnormal bleeding: a review for clinicians and a reconsideration of mechanisms.
J Clin Psychiatry. 2010 Dec;71(12):1565-75

Interaction between selective serotonin reuptake inhibitors and nonsteroidal antiinflammatory drugs: review of the literature.
Pharmacotherapy. 2006 Sep;26(9):1307-13

Gilberto Lacchia - Pubblicato 09/02/2018 - Aggiornato 31/03/2019

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