379 - Paracetamolo e pressione arteriosa

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Il paracetamolo è consigliato come alternativa ai FANS, anche perché questi ultimi possono aumentare la pressione arteriosa. Alcuni studi osservazionali, tuttavia, avevano fatto ipotizzare un effetto ipertensivo anche del paracetamolo. In pazienti inglesi e statunitensi è stato studiato questo effetto, del principio attivo e/o del sodio usato come eccipiente in alcune formulazioni.

Il paracetamolo è considerato un analgesico di prima scelta per il dolore nei pazienti ipertesi, dato il noto effetto ipertensivo dei FANS. Studi osservazionali, tuttavia, suggeriscono che anche l’uso del paracetamolo possa aumentare la pressione arteriosa (PA).

Il paracetamolo orale è disponibile in diverse forme, tra cui quelle in bustine e come compresse effervescenti per un assorbimento più rapido. Queste forme farmaceutiche contengono una quantità significativa di sodio che può fare aumentare la PA.

Per quantificare questo fenomeno, sono stati valutati i dati di 790 ambulatori di medicina generale nel Regno Unito, che comprendevano circa 17 milioni di pazienti, per individui di età 60-90 anni a cui era stato prescritto paracetamolo almeno 1 anno prima.

A un totale di 9883 pazienti era stato prescritto paracetamolo effervescente, tra cui circa 4500 ipertesi e 5300 non ipertesi. A più di 294.000 pazienti sono state prescritte formulazioni senza sodio, tra cui quasi 147.000 ipertesi e più di 147.000 non ipertesi.

Gli effetti sono stati valutati su ipertensione incidente, malattie cardiovascolari (infarto miocardico, ictus e insufficienza cardiaca) e mortalità totale.

Rispetto ai pazienti che assumevano forme senza sodio, quelli a cui era stato prescritto paracetamolo contenente sodio avevano una pressione arteriosa ambulatoriale delle 24 ore significativamente maggiore (aumento medio di 5,04 mmHg).

Inoltre, i pazienti che avevano iniziato l’assunzione del paracetamolo contenente sodio avevano un maggior rischio di malattia cardiovascolare (HR 1,59 per quelli con ipertensione e 1,45 per quelli senza) e di mortalità totale (HR 2,05 per quelli con ipertensione e 1,87 per quelli senza).

In passato alcuni studi osservazionali avevano fatto supporre anche un effetto diretto del paracetamolo sulla PA, con aumenti pressori dose-dipendenti.

Tutti gli studi osservazionali e molti studi clinici, tuttavia, si sono concentrati su popolazioni di pazienti con dolore, fatto che rendeva difficile l'interpretazione dei risultati, poiché gli effetti pressori legati al dolore e al paracetamolo non erano facilmente distinguibili.

L’effetto sulla PA del paracetamolo è stato studiato nel PATH-BP (Paracetamol in Hypertension–Blood Pressure), uno studio di crossover in doppio cieco e controllato con placebo.

I ricercatori hanno randomizzato 110 pazienti ipertesi (senza dolore cronico), che non stavano utilizzando paracetamolo.

I soggetti sono stati trattati per 2 settimane con 1 g di paracetamolo orale 4 volte al giorno o un placebo corrispondente, seguito da un periodo di washout di 2 settimane e quindi il trattamento alternativo per 2 settimane. L'aderenza al protocollo è stata valutata dosando il paracetamolo nel sangue al giorno 4 e al giorno 7.

L'uso regolare di paracetamolo ha comportato un aumento significativo (corretto per l’effetto del placebo) di circa 5 mmHg nella pressione sistolica media diurna e un aumento significativo corretto di 1,6 mmHg nella pressione diastolica media diurna. Risultati simili sono stati osservati con le misurazioni della PA ambulatoriale delle 24 ore.

Quasi un terzo dei soggetti durante la terapia con paracetamolo ha avuto una risposta alla PA sistolica diurna corretta >10 mmHg. Alcuni hanno avuto aumenti consistenti (>25 mmHg). In un paziente la terapia è stata sospesa a causa di una PA molto alta (185/76 mmHg) al 14° giorno di trattamento con paracetamolo, che si è normalizzata dopo la sospensione.

Il livello di aumento della PA sistolica osservato con l'uso regolare di paracetamolo in questi pazienti ipertesi, a livello di popolazione, potrebbe aumentare significativamente il rischio cardiovascolare.

L'esatto meccanismo attraverso il quale il paracetamolo può aumentare la PA non è noto. Ricerche precedenti indicano che potrebbe avere effetti farmacologici simili a quelli dei FANS, cioè l'inibizione della cicloossigenasi-2 (COX-2), con conseguente diminuzione della produzione di prostaglandine.

Se questo meccanismo è responsabile dell'effetto del paracetamolo sulla PA, allora è ragionevole supporre che, come i FANS, il paracetamolo possa attenuare l'efficacia di alcune classi di antipertensivi.

Questo studio è limitato da un campione di piccole dimensioni, una mancanza di diversità dei partecipanti (erano tutti bianchi) e l'esclusione dei pazienti con dolore cronico.

Tuttavia, PATH-BP supera molte limitazioni degli studi precedenti e fornisce evidenze aggiuntive a sostegno di un effetto clinicamente importante di un aumento della PA del paracetamolo in pazienti con ipertensione preesistente.

Un editoriale sullo stesso numero di Circulation, intitolato "Dove sono finiti gli analgesici 'sicuri'", pone alcune domande sulla generalizzabilità dei risultati.

1. Finora gli studi sono stati a breve termine (<4 settimane) e non è chiaro se questi effetti persistano con la terapia cronica.
2. Non è chiara l'entità dell’aumento della PA del paracetamolo in soggetti con PA inferiore al basale, compresi quelli con PA normale o elevata.
3. È possibile che il paracetamolo possa avere effetti diversi in pazienti trattati con antipertensivi rispetto a quelli non trattati.

In pratica - È probabilmente opportuno monitorare la pressione arteriosa dei pazienti in terapia cronica con paracetamolo, soprattutto se già ipertesi.

L’assunzione di paracetamolo con un contenuto di sodio significativo è associata a un aumento del rischio di ipertensione, malattie cardiovascolari e mortalità totale.

Questo effetto si osserva sia in individui ipertesi sia nei non ipertesi.

Le formulazioni di paracetamolo esistenti in Italia sono innumerevoli e il contenuto in sodio varia, ma è particolarmente elevato in quelle in bustine o compresse effervescenti.

Per esempio, da scheda tecnica:

• Acetamol° granulato effervescente 300 mg (sodio 356 mg);
• Paracetamolo DOC compresse effervescenti 1000 mg (sodio 419,3 mg);
• Efferalgan° 1000 compresse effervescenti mg (sodio 565,64);
• Fa eccezione la Tachipirina° 1000 orosolubile, che dichiara un contenuto in sodio minimo (23 mg/bustina).

Al contrario, le compresse hanno quantità di sodio trascurabili e questo andrebbe tenuto presente in quei pazienti che utilizzano regolarmente il paracetamolo per il trattamento del dolore.




Sodium-containing acetaminophen and cardiovascular outcomes in individuals with and without hypertension.
Eur Heart J. 2022 Feb 24:ehac059

Regular Acetaminophen Use and Blood Pressure in People With Hypertension: The PATH-BP Trial.
Circulation. 2022 Feb 8;145(6):416-423

Acetaminophen-Induced Hypertension: Where Have All the "Safe" Analgesics Gone?
Circulation. 2022 Feb 8;145(6):424-426




Gilberto Lacchia - Pubblicato 11/03/2022 - Aggiornato 11/03/2022