380 - "...E se fosse il farmaco?"

[Tempo di lettura: 3 min] CASO CLINICO

Le reazioni avverse a terapie farmacologiche possono condurre a una cascata di accertamenti diagnostici con notevole costo economico ed emotivo, data la preoccupazione crescente dei pazienti nei quali non si trova una spiegazione dei sintomi. È quindi importante sospettare anche le reazioni avverse meno comuni e porsi spesso la domanda che la rivista Prescrire considera fondamentale in una buona pratica clinica: "E se fosse il farmaco?".

Yue Qi è un giovanotto 28enne di origine cinese, ristoratore, che viene raramente in studio. Mesi fa gli ho richiesto una visita neurologica per un problema di emicrania ricorrente.

Il neurologo gli ha prescritto amitriptilina (Laroxyl°) a basso dosaggio (3 gocce da aumentare gradualmente fino a 7). Dopo la visita neurologica era venuto per la prescrizione, ma aveva già cominciato a utilizzarla e diceva che era utile per la prevenzione dell'emicrania.

Alcuni mesi dopo è tornato in studio con un fascio di documentazione relativa a esami effettuati nei mesi precedenti, tutti in regime privato per accelerare i tempi.

A causa di parestesie all'emivolto destro e alla comparsa di un acufene, sempre monolaterale destro, era stato rivisto dal neurologo, che aveva richiesto una RM encefalo, poi ripetutamente dallo specialista ORL che aveva richiesto audiometria e potenziali evocati, tutti esami risultati nella norma.

Complessivamente lo specialista ORL lo aveva visto quattro volte. È venuto in studio per chiedermi la prescrizione di una RM dell'articolazione temporo-mandibolare richiesta nel dubbio di una patologia articolare.

Gli acufeni non sono indicati tra gli effetti avversi nella scheda tecnica italiana dell'amitriptilina, ma sono descritti in letteratura, si trovano, anche se in piccola percentuale, nel database di farmacovigilanza dell'OMS [Vigiaccess.org] e sono elencati (frequenza non nota) nel British National Formulary. Anche le parestesie/ipoestesie sono effetti poco comuni ma descritti.

Ho consigliato al mio assistito di sospendere l'assunzione di Laroxyl e di rivalutare la situazione dopo qualche tempo. Un mese dopo è tornato in studio riferendo la risoluzione della sintomatologia (senza che si ripresentassero sintomi di emicrania).

Gli acufeni sono un sintomo molto comune, frequentemente associati a forme di depressione, per cui molto spesso pazienti trattati con antidepressivi riferiscono acufeni che con molta probabilità non sono in rapporto causale con la terapia. Forse anche per questo motivo le segnalazioni di acufeni come sospetta reazione avversa a un antidepressivo sono relativamente scarse.

Nel caso del mio paziente, tuttavia, la giovane età, l'assenza di acufeni in anamnesi e l'utilizzo del farmaco non come antidepressivo rende più verosimile il rapporto causale.

In questo caso è ancora più importante la segnalazione di sospetta reazione avversa che contribuisce a definirne la frequenza, ancora sconosciuta nonostante l'uso clinico per quasi 60 anni.

Persistent tinnitus induced by tricyclic antidepressants
J Psychopharmacol. 2010 Aug;24(8):1273-5.

An unusual case of prolonged tinnitus following low-dose amitriptyline
J Psychopharmacol. 2008 Jul;22(5):574-5

Gilberto Lacchia - Pubblicato 23/02/2019 - Aggiornato 23/02/2019

266 - Oppioidi e antidepressivi: attenti alle interazioni pericolose

[Tempo di lettura: 7 min] Associare oppioidi e farmaci antidepressivi espone a diversi tipi di interazione. Alcuni oppioidi aumentano l'attività serotoninergica e possono indurre una sindrome serotoninergica. In certi casi gli SSRI possono bloccare il metabolismo degli oppioidi riducendo l’effetto analgesico di alcuni o aumentando le concentrazioni e il rischio di effetti avversi di altri. La strategia preventiva più semplice è quella di evitare la prescrizione degli oppioidi associati a maggiori rischi di interazione. L'effetto analgesico degli oppioidi è mediato attraverso tre recettori oppioidi principali, mu , delta e kappa . Molti oppioidi, soprattutto quelli sintetici, agiscono anche su altri target, bloccando per esempio la ricaptazione di serotonina e noradrenalina e i recettori N-metil-D-aspartato (NMDA). Alcuni oppioidi inibiscono il trasportatore di serotonina che aumenta le concentrazioni di serotonina nella sinapsi e quindi l'effetto postsinaptico della se

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392 - Tremore indotto da farmaci

Tempo di lettura: 5 min Il tremore è un sintomo molto frequente e non è sempre facile stabilire se sia causato o esacerbato da un farmaco. Si classifica in base al comportamento associato: tremore d'azione di tipo cinetico (durante un movimento volontario) o posturale (mantenimento di una postura), tremore a riposo e tremore intenzionale (durante un movimento diretto a un obiettivo). Alcuni fattori utili per la diagnosi del tremore da farmaci sono: 1) esclusione di altre cause mediche di tremore ( p.es . ipertiroidismo, ipoglicemia); 2) rapporto temporale con l'inizio della terapia; 3) rapporto dose-risposta (l'aumento della dose peggiora il tremore e viceversa); e 4) mancanza di progressione (i tremori del morbo di Parkinson e i tremori essenziali si modificano nel tempo). I pazienti più a rischio sono quelli più anziani, per diversi motivi: Interazione con le patologie di base ( p.es . il parkinsonismo indotto da metoclopramide è più intenso in caso di

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304 - Scialorrea da farmaci

[Tempo di lettura: 4 min] Diversi farmaci, utilizzati soprattutto in psichiatria, possono causare ipersalivazione. È un problema che può ridurre la qualità di vita dei pazienti e a volte avere complicanze gravi. La scialorrea (ipersalivazione) è un sintomo soggettivo, percepito dal paziente come eccessiva produzione di saliva. A volte si presenta con una fuoriuscita di saliva dalla bocca perché il soggetto non riesce a trattenerla dietro la barriera labiale. È un fenomeno comune nei neonati, ma è considerata anomala dopo i quattro anni. Può essere causata dalla diminuzione della frequenza di deglutizione o dall’aumento della produzione di saliva. Le cause possono essere locali (odontalgia, protesi mal posizionate, infiammazioni o infezioni orali), neurologiche (nevralgia trigeminale, tumori cerebrali, morbo di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica), tossiche (mercurio, iodio, fluoruro di sodio, funghi velenosi, nicotina) o farmacologiche. La scialorrea può avere diverse cons

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