[Tempo di lettura: 10 min]
L'erisipela è un'infezione cutanea non necrotizzante che colpisce con maggiore frequenza le persone di età superiore ai 60 anni. È caratterizzata dalla comparsa improvvisa di febbre, associata ad arrossamento, dolore ed edema. Va iniziata prima possibile una terapia antibiotica empirica con un farmaco attivo sullo streptococco.
L'erisipela è un'infezione batterica acuta, non necrotizzante, del tessuto sottocutaneo. Colpisce soprattutto soggetti con età >60 anni. Più dell'85% dei casi di erisipela sono localizzate agli arti inferiori.
L'erisipela è spesso caratterizzata da insorgenza improvvisa, con febbre alta, associata a una placca cutanea infiammatoria. Le manifestazioni sistemiche possono precedere di alcuni ore i segni e i sintomi infiammatori locali.
La cute è rossa, lucida, calda e dolente. Di solito i margini sono nettamente definiti. Si diffonde in modo centrifugo e la cute appare tesa ed edematosa.
Possono essere presenti lesioni bollose o petecchie, adenopatia reattiva o linfangite.
La febbre è assente in circa il 30% dei pazienti, soprattutto in caso di diabete, insufficienza renale e terapie corticosteroidee prolungate.
Gli streptococchi beta-emolitici, soprattutto quelli di gruppo A (Streptococcus pyogenes), rappresentano l'80% dei batteri che causano erisipela.
A volte vengono isolati altri batteri: stafilococchi (Staphylococcus aureus), soprattutto in caso di lesioni purulente; più raramente gram-negativi: Pseudomonas aeruginosa, enterobatteri.
In caso di erisipela senza segni di gravità, gli accertamenti batteriologici sono poco utili per la scelta della terapia antibiotica. Nelle emocolture raramente vengono isolati i batteri responsabili, e le colture da campioni cutanei sono spesso contaminate da altri microrganismi.
Le emocolture possono essere utili in caso di segni di infezione generalizzata, coinvolgimento cutaneo esteso, mancato miglioramento con la terapia antibiotica o aumento del rischio infettivo, soprattutto in caso di immunosoppressione.
Diagnosi differenziale
La trombosi venosa profonda a volte si manifesta con eritema, dolore della gamba e temperatura corporea normale o febbricola. Quando la probabilità di trombosi venosa è elevata andrebbe eseguito un ecodoppler venoso degli arti inferiori. Erisipela e trombosi venosa profonda a volte coesistono.
La dermatite da stasi è una causa comune di gamba rossa ed edematosa. Di solito colpisce entrambi i lati della gamba, in pazienti con insufficienza venosa. La febbre è generalmente assente o minima. I segni spesso regrediscono spontaneamente.
L'eczema acuto è talvolta confuso con l'erisipela. È caratterizzata da prurito ed eruzione cutanea tipica, a volte dopo l'applicazione di un allergene topico. Non è presente febbre.
Altre condizioni infiammatorie cutanee come il lupus o l'eritema nodoso sono talvolta confuse con l’erisipela. Si distinguono per lesioni spesso diffuse e bilaterali.
Segni clinici come grandi distacchi bollosi emorragici, necrosi estese e aree di cianosi devono far sospettare una fascite necrotizzante.
Fattori di rischio
Diverse situazioni aumentano il rischio di erisipela:
Altre vie di ingresso dei batteri sono :
Possono verificarsi necrosi cutanee localizzate e superficiali. Quando si diffondono e sono associate ad aree di cianosi o a segni generali di infezione grave, si deve sospettare una fascite necrotizzante .
A volte l'erisipela può guarire spontaneamente in 1-2 settimane. La guarigione è preceduta da una fase di desquamazione.
I fattori di rischio che aumentano la mortalità o prolungano un ricovero comprendono:
Sono frequenti le recidive, spesso multiple. Alcune situazioni aumentano il rischio di recidiva, in particolare:
Terapia
Il trattamento dell'erisipela consiste nella prescrizione tempestiva di un antibiotico attivo contro gli streptococchi, di analgesici ed eventualmente antipiretici.
La difficoltà della diagnosi differenziale con la trombosi venosa profonda, l’insufficienza e la stasi venosa causata dall'edema e l’allettamento a volte suggeriscono l’aggiunta di una terapia con eparina a basso peso molecolare, soprattutto quando sono presenti fattori di rischio per la trombosi venosa (situazione valutabile con il punteggio di Wells) .
Se un'erisipela della gamba tende a non guarire nonostante il trattamento antibiotico, vanno cercati eventuali ascessi. La resistenza agli antibiotici è una possibilità da considerare, specialmente quando è coinvolto lo stafilococco aureo.
Il trattamento antibiotico empirico riduce la mortalità, le complicanze, la durata dell'infezione e il dolore associato.
Con un antibiotico efficace sullo streptococco la febbre di solito scompare in 48 ore. Dolore ed eritema regrediscono più lentamente, in media in 5-6 giorni. L’edema scompare in tempi più lunghi.
La durata della terapia va individualizzata a seconda della risposta clinica; solitamente è appropriato un periodo da 5 a 14 giorni.
La comparsa di diarrea grave, durante il trattamento antibiotico, profusa, con muco o sangue, associata a dolore addominale, alterazione delle condizioni generali e talvolta febbre, deve far pensare a una colite pseudomembranosa da C. difficile.
Beta-lattamici - In assenza di segni di gravità, l’antibiotico di prima scelta è la fenossimetilpenicillina, che tuttavia è difficilmente reperibile in Italia. L'amossicillina (3-4,5 g/d) sembra avere un’efficacia simile. Il suo spettro di attività è più ampio con rischio di sviluppo di resistenze batteriche.
Le penicilline possono esporre a candidosi, nausea, vomito e reazioni di ipersensibilità. Hanno interazioni con gli antagonisti della vitamina K, aumentando il rischio emorragico. Possono anche diminuire l’eliminazione renale di metotrexate con rischio di accumulo.
L’amoxicillina può causare eruzioni cutanee maculopapulari con meccanismo non immunologico.
Antibiotici alternativi sono la cefazolina e la flucloxacillina (Flucacid°).
Nei pazienti con sintomi sistemici è consigliata una terapia parenterale, per esempio con ceftriaxone.
Macrolidi – In caso di allergia ai beta-lattamici può essere utilizzato un macrolide come la spiramicina (Rovamicina°) che ha il vantaggio di avere poche interazioni farmacologiche. Può causare soprattutto disturbi digestivi dose-dipendenti come nausea, vomito, diarrea, disgeusia.
I macrolidi potrebbero non essere adeguati in aree con percentuali di resistenza relativamente alte tra gli streptococchi, come l’Italia (25-50%).
Le linee guida NICE, in caso di terapia con claritromicina suggeriscono l’associazione con metronidazolo (400 mg x 3).
Lincosamidi - La clindamicina orale (Dalacin C°) è un'altra opzione, in particolare nei casi di allergia ai beta-lattamici e in pazienti con sospetta infezione da stafilococco. La posologia consigliata è 500 mg ogni 12 ore (in Italia, tuttavia, sono disponibili solo capsule da 150 mg); nelle forme gravi 150-300 mg x 4.
I principali effetti avversi sono: diarrea, compresa la colite pseudomembranosa; disturbi ematologici; reazioni di ipersensibilità, tra cui sindrome di Stevens-Johnson; prurito, rash, orticaria.
Analgesici/antipiretici - Nei pazienti con febbre, si consiglia di aumentare l'assunzione di liquidi in base alla sudorazione e alla temperatura ambientale per evitare la disidratazione.
Per la febbre e il dolore da lieve a moderato, il paracetamolo orale è la prima scelta come sintomatico.
Il riposo con elevazione della gamba sembra utile per ridurre la stasi venosa, l'edema, il dolore e accelerare la guarigione.
Non vanno utilizzati FANS, compresa l’aspirina, in quanto sembrano aumentare il rischio di fascite necrotizzante o di infezione dermica grave.
Andrebbero esclusi anche i corticosteroidi sistemici a causa del loro effetto immunosoppressivo.
Cellulitis and skin abscess in adults: Treatment
UpToDate - Topic last updated: Oct 29, 2021.
Bacterial skin infections
InnovAiT, 2019, Vol. 12(8), 454–458
Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing
NICE - 27 September 2019
Érysipèle de jambe chez un adulte
La Revue Prescrire - Aprile 2021
Gilberto Lacchia - Pubblicato 23/03/2022 - Aggiornato 23/03/2022
L'erisipela è un'infezione batterica acuta, non necrotizzante, del tessuto sottocutaneo. Colpisce soprattutto soggetti con età >60 anni. Più dell'85% dei casi di erisipela sono localizzate agli arti inferiori.
L'erisipela è spesso caratterizzata da insorgenza improvvisa, con febbre alta, associata a una placca cutanea infiammatoria. Le manifestazioni sistemiche possono precedere di alcuni ore i segni e i sintomi infiammatori locali.
La cute è rossa, lucida, calda e dolente. Di solito i margini sono nettamente definiti. Si diffonde in modo centrifugo e la cute appare tesa ed edematosa.
Possono essere presenti lesioni bollose o petecchie, adenopatia reattiva o linfangite.
La febbre è assente in circa il 30% dei pazienti, soprattutto in caso di diabete, insufficienza renale e terapie corticosteroidee prolungate.
Gli streptococchi beta-emolitici, soprattutto quelli di gruppo A (Streptococcus pyogenes), rappresentano l'80% dei batteri che causano erisipela.
A volte vengono isolati altri batteri: stafilococchi (Staphylococcus aureus), soprattutto in caso di lesioni purulente; più raramente gram-negativi: Pseudomonas aeruginosa, enterobatteri.
In caso di erisipela senza segni di gravità, gli accertamenti batteriologici sono poco utili per la scelta della terapia antibiotica. Nelle emocolture raramente vengono isolati i batteri responsabili, e le colture da campioni cutanei sono spesso contaminate da altri microrganismi.
Le emocolture possono essere utili in caso di segni di infezione generalizzata, coinvolgimento cutaneo esteso, mancato miglioramento con la terapia antibiotica o aumento del rischio infettivo, soprattutto in caso di immunosoppressione.
Diagnosi differenziale
La trombosi venosa profonda a volte si manifesta con eritema, dolore della gamba e temperatura corporea normale o febbricola. Quando la probabilità di trombosi venosa è elevata andrebbe eseguito un ecodoppler venoso degli arti inferiori. Erisipela e trombosi venosa profonda a volte coesistono.
La dermatite da stasi è una causa comune di gamba rossa ed edematosa. Di solito colpisce entrambi i lati della gamba, in pazienti con insufficienza venosa. La febbre è generalmente assente o minima. I segni spesso regrediscono spontaneamente.
L'eczema acuto è talvolta confuso con l'erisipela. È caratterizzata da prurito ed eruzione cutanea tipica, a volte dopo l'applicazione di un allergene topico. Non è presente febbre.
Altre condizioni infiammatorie cutanee come il lupus o l'eritema nodoso sono talvolta confuse con l’erisipela. Si distinguono per lesioni spesso diffuse e bilaterali.
Segni clinici come grandi distacchi bollosi emorragici, necrosi estese e aree di cianosi devono far sospettare una fascite necrotizzante.
Fattori di rischio
Diverse situazioni aumentano il rischio di erisipela:
- precedenti episodi di erisipela;
- diabete;
- sovrappeso;
- arteriopatia degli arti inferiori;
- edema cronico (in particolar linfedema) degli arti inferiori.
Altre vie di ingresso dei batteri sono :
- dermatosi pruriginose e desquamanti (psoriasi, eczema);
- traumi come le punture d'insetto;
- lesioni da interventi chirurgici o radioterapia;
- impetigine.
Possono verificarsi necrosi cutanee localizzate e superficiali. Quando si diffondono e sono associate ad aree di cianosi o a segni generali di infezione grave, si deve sospettare una fascite necrotizzante .
A volte l'erisipela può guarire spontaneamente in 1-2 settimane. La guarigione è preceduta da una fase di desquamazione.
I fattori di rischio che aumentano la mortalità o prolungano un ricovero comprendono:
- età avanzata;
- ipertensione arteriosa;
- diabete;
- insufficienza cardiaca;
- ulcere degli arti inferiori;
- arteriopatia degli arti inferiori;
- insufficienza renale;
- malnutrizione;
- abuso di alcool o droghe;
- immunodepressione.
Sono frequenti le recidive, spesso multiple. Alcune situazioni aumentano il rischio di recidiva, in particolare:
- insufficienza venosa;
- intertrigine delle dita dei piedi;
- dermatomicosi (p.es. Tinea pedis)
- linfedema;
- immunodepressione;
- emopatie.
Terapia
Il trattamento dell'erisipela consiste nella prescrizione tempestiva di un antibiotico attivo contro gli streptococchi, di analgesici ed eventualmente antipiretici.
La difficoltà della diagnosi differenziale con la trombosi venosa profonda, l’insufficienza e la stasi venosa causata dall'edema e l’allettamento a volte suggeriscono l’aggiunta di una terapia con eparina a basso peso molecolare, soprattutto quando sono presenti fattori di rischio per la trombosi venosa (situazione valutabile con il punteggio di Wells) .
Se un'erisipela della gamba tende a non guarire nonostante il trattamento antibiotico, vanno cercati eventuali ascessi. La resistenza agli antibiotici è una possibilità da considerare, specialmente quando è coinvolto lo stafilococco aureo.
Il trattamento antibiotico empirico riduce la mortalità, le complicanze, la durata dell'infezione e il dolore associato.
Con un antibiotico efficace sullo streptococco la febbre di solito scompare in 48 ore. Dolore ed eritema regrediscono più lentamente, in media in 5-6 giorni. L’edema scompare in tempi più lunghi.
La durata della terapia va individualizzata a seconda della risposta clinica; solitamente è appropriato un periodo da 5 a 14 giorni.
La comparsa di diarrea grave, durante il trattamento antibiotico, profusa, con muco o sangue, associata a dolore addominale, alterazione delle condizioni generali e talvolta febbre, deve far pensare a una colite pseudomembranosa da C. difficile.
Beta-lattamici - In assenza di segni di gravità, l’antibiotico di prima scelta è la fenossimetilpenicillina, che tuttavia è difficilmente reperibile in Italia. L'amossicillina (3-4,5 g/d) sembra avere un’efficacia simile. Il suo spettro di attività è più ampio con rischio di sviluppo di resistenze batteriche.
Le penicilline possono esporre a candidosi, nausea, vomito e reazioni di ipersensibilità. Hanno interazioni con gli antagonisti della vitamina K, aumentando il rischio emorragico. Possono anche diminuire l’eliminazione renale di metotrexate con rischio di accumulo.
L’amoxicillina può causare eruzioni cutanee maculopapulari con meccanismo non immunologico.
Antibiotici alternativi sono la cefazolina e la flucloxacillina (Flucacid°).
Nei pazienti con sintomi sistemici è consigliata una terapia parenterale, per esempio con ceftriaxone.
Macrolidi – In caso di allergia ai beta-lattamici può essere utilizzato un macrolide come la spiramicina (Rovamicina°) che ha il vantaggio di avere poche interazioni farmacologiche. Può causare soprattutto disturbi digestivi dose-dipendenti come nausea, vomito, diarrea, disgeusia.
I macrolidi potrebbero non essere adeguati in aree con percentuali di resistenza relativamente alte tra gli streptococchi, come l’Italia (25-50%).
Le linee guida NICE, in caso di terapia con claritromicina suggeriscono l’associazione con metronidazolo (400 mg x 3).
Lincosamidi - La clindamicina orale (Dalacin C°) è un'altra opzione, in particolare nei casi di allergia ai beta-lattamici e in pazienti con sospetta infezione da stafilococco. La posologia consigliata è 500 mg ogni 12 ore (in Italia, tuttavia, sono disponibili solo capsule da 150 mg); nelle forme gravi 150-300 mg x 4.
I principali effetti avversi sono: diarrea, compresa la colite pseudomembranosa; disturbi ematologici; reazioni di ipersensibilità, tra cui sindrome di Stevens-Johnson; prurito, rash, orticaria.
Analgesici/antipiretici - Nei pazienti con febbre, si consiglia di aumentare l'assunzione di liquidi in base alla sudorazione e alla temperatura ambientale per evitare la disidratazione.
Per la febbre e il dolore da lieve a moderato, il paracetamolo orale è la prima scelta come sintomatico.
Il riposo con elevazione della gamba sembra utile per ridurre la stasi venosa, l'edema, il dolore e accelerare la guarigione.
Non vanno utilizzati FANS, compresa l’aspirina, in quanto sembrano aumentare il rischio di fascite necrotizzante o di infezione dermica grave.
Andrebbero esclusi anche i corticosteroidi sistemici a causa del loro effetto immunosoppressivo.
Cellulitis and skin abscess in adults: Treatment
UpToDate - Topic last updated: Oct 29, 2021.
Bacterial skin infections
InnovAiT, 2019, Vol. 12(8), 454–458
Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing
NICE - 27 September 2019
Érysipèle de jambe chez un adulte
La Revue Prescrire - Aprile 2021
Gilberto Lacchia - Pubblicato 23/03/2022 - Aggiornato 23/03/2022
Commenti
Posta un commento