[Tempo di lettura: 7 min]
L’aumento del rischio cardiovascolare indotto dai FANS è stato ben definito negli ultimi vent'anni. Studi recenti hanno valutato il rischio di ricovero per insufficienza cardiaca e utilizzo, anche per periodi brevi, di FANS nella popolazione generale e in gruppi a maggior rischio, come i diabetici.
I primi FANS sono stati introdotti più di un secolo fa e la maggior parte di quelli comunemente utilizzati sono stati registrati in un'epoca in cui non era richiesta una solida documentazione sulla sicurezza. Ancora oggi esistono pochi studi randomizzati destinati a stabilire il profilo di sicurezza.
A fine anni ‘90, con l'introduzione degli inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi (COX) 2, sono state sollevate preoccupazioni sull’aumento del rischio cardiovascolare.
Il rofecoxib (Vioxx°), approvato dalla FDA nel 1999, è stato ritirato dalla Merck nel 2004 a causa dell'aumento del rischio di infarto miocardico e ictus associato soprattutto con un suo uso a lungo termine e ad alte dosi.
Altri studi randomizzati e osservazionali hanno dimostrato l’aumento del rischio cardiovascolare e sono stati osservati ulteriori segnali di allarme sulla sicurezza cardiovascolare dei FANS non selettivi.
Uno studio caso-controllo, pubblicato sul BMJ nel 2016, ha utilizzato i dati di cinque database sanitari di quattro Paesi europei (Paesi Bassi, Italia, Germania e Regno Unito).
I ricercatori hanno identificato 7,7 milioni di adulti che avevano iniziato ad assumere FANS su prescrizione nel periodo 2000-2010.
I 92.000 pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca sono stati abbinati a controlli senza ricoveri per insufficienza cardiaca.
L'uso di qualsiasi FANS è stato associato a un aumento del 19% del rischio di ricovero per insufficienza cardiaca.
L’aumento del rischio era associato sia a diversi FANS tradizionali sia a inibitori delle COX-2.
In ordine di valore di odds ratio decrescente i FANS con la maggior associazione con i ricoveri per insufficienza cardiaca erano:
L'aumento del rischio riguardava anche pazienti senza una precedente diagnosi di insufficienza cardiaca, pazienti che teoricamente erano meno suscettibili di andare incontro a insufficienza cardiaca.
I principali punto di forza dello studio erano la dimensione, il collegamento delle informazioni provenienti da diverse nazioni europee e la coerenza tra i risultati di nazioni diverse.
In generale, lo studio supporta l'ipotesi che gli inibitori selettivi e non selettivi della COX 2 aumentino il rischio di insufficienza cardiaca, ma che l'entità di questo effetto sia diversa per i singoli farmaci e in base alla dose utilizzata.
L'effetto dei singoli FANS potrebbe dipendere da una complessa interazione di proprietà farmacologiche, tra cui la durata e l'entità dell'inibizione piastrinica, l'entità dell'aumento della pressione arteriosa e forse proprietà uniche delle singole molecole.
Un recente studio danese ha analizzato l’utilizzo di FANS in una popolazione con diabete mellito di tipo 2 diagnosticato nel periodo 1998-2021. Sono stati inclusi pazienti senza precedente insufficienza cardiaca, malattia reumatica o uso di FANS 120 giorni prima della diagnosi.
Sono stati inclusi 331.000+ pazienti diabetici: 44,2% erano donne, e l’età mediana era di 62 anni.
Durante il follow-up 23.308 pazienti sono stati ricoverati per insufficienza cardiaca e il 16% di loro ha dichiarato almeno una prescrizione di FANS entro 1 anno.
In relazione all'esposizione ai FANS a breve termine e al primo ricovero per insufficienza cardiaca, è stato osservato un aumento del rischio in seguito all'esposizione immediata ai FANS.
Il rischio era maggiore tra i pazienti anziani, con livelli elevati di HbA1c, in pazienti che non avevano mai utilizzato FANS e nelle associazioni di diuretico, ACE-inibitore o sartano e FANS (il cosiddetto “triple whammy”).
Il rischio di mortalità a cinque anni in seguito al primo ricovero per insufficienza cardiaca era simile nei pazienti esposti e in quelli non esposti.
I meccanismi proposti per questo aumento del rischio, comprendono l'induzione di aritmie e fibrosi cardiaca, vasocostrizione e infiammazione subclinica, aumento della pressione arteriosa e gli effetti negativi sulla funzione renale.
In pratica - A causa dell'ampio utilizzo di FANS nella popolazione, anche un piccolo aumento del rischio cardiovascolare rappresenta una minaccia per la salute pubblica.
Fin dal 2013 EMA ed FDA, seguite dalla Società Europea di Cardiologia nel 2016, hanno pubblicato avvertimenti sul potenziale aumento del rischio di insufficienza cardiaca dei FANS, in particolare del diclofenac.
Nella sua nota informativa l’EMA ribadiva che:
Quando è indispensabile prescrivere i FANS, i consulenti della rivista Prescrire da sempre hanno suggerito di scegliere ibuprofene o naprossene, a dosi non superiori rispettivamente a 1200 mg e 750 mg al giorno.
Anche i dati degli studi citati sopra sembrano confermare che questi due FANS abbiano un profilo di rischio più favorevole.
È comunque prudente limitare al massimo la prescrizione di FANS nei pazienti a maggior rischio.
__________________________________________
💊 Altri post in tema
__________________________________________
Heart Failure Following Anti-Inflammatory Medications in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus.
J Am Coll Cardiol. 2023 Apr 18;81(15):1459-1470
Cardiovascular effects and safety of (non-aspirin) NSAIDs.
Nat Rev Cardiol. 2020 Sep;17(9):574-584
Safety of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (SOS) Project Consortium. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure in four European countries: nested case-control study.
BMJ. 2016 Sep 28;354:i4857
NSAIDs and the failing heart.
BMJ. 2016 Sep 28;354:i5163
Nuovo avviso di sicurezza per diclofenac
EMA - 2013
I primi FANS sono stati introdotti più di un secolo fa e la maggior parte di quelli comunemente utilizzati sono stati registrati in un'epoca in cui non era richiesta una solida documentazione sulla sicurezza. Ancora oggi esistono pochi studi randomizzati destinati a stabilire il profilo di sicurezza.
A fine anni ‘90, con l'introduzione degli inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi (COX) 2, sono state sollevate preoccupazioni sull’aumento del rischio cardiovascolare.
Il rofecoxib (Vioxx°), approvato dalla FDA nel 1999, è stato ritirato dalla Merck nel 2004 a causa dell'aumento del rischio di infarto miocardico e ictus associato soprattutto con un suo uso a lungo termine e ad alte dosi.
Altri studi randomizzati e osservazionali hanno dimostrato l’aumento del rischio cardiovascolare e sono stati osservati ulteriori segnali di allarme sulla sicurezza cardiovascolare dei FANS non selettivi.
Uno studio caso-controllo, pubblicato sul BMJ nel 2016, ha utilizzato i dati di cinque database sanitari di quattro Paesi europei (Paesi Bassi, Italia, Germania e Regno Unito).
I ricercatori hanno identificato 7,7 milioni di adulti che avevano iniziato ad assumere FANS su prescrizione nel periodo 2000-2010.
I 92.000 pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca sono stati abbinati a controlli senza ricoveri per insufficienza cardiaca.
L'uso di qualsiasi FANS è stato associato a un aumento del 19% del rischio di ricovero per insufficienza cardiaca.
L’aumento del rischio era associato sia a diversi FANS tradizionali sia a inibitori delle COX-2.
In ordine di valore di odds ratio decrescente i FANS con la maggior associazione con i ricoveri per insufficienza cardiaca erano:
- Ketorolac (1,83)
- Etoricoxib (1,51)
- Indometacina (1,51)
- Piroxicam (1,27)
- Diclofenac (1,19)
- Nimesulide (1,18)
- Ibuprofene (1,18)
- Naprossene (1,16)
L'aumento del rischio riguardava anche pazienti senza una precedente diagnosi di insufficienza cardiaca, pazienti che teoricamente erano meno suscettibili di andare incontro a insufficienza cardiaca.
I principali punto di forza dello studio erano la dimensione, il collegamento delle informazioni provenienti da diverse nazioni europee e la coerenza tra i risultati di nazioni diverse.
In generale, lo studio supporta l'ipotesi che gli inibitori selettivi e non selettivi della COX 2 aumentino il rischio di insufficienza cardiaca, ma che l'entità di questo effetto sia diversa per i singoli farmaci e in base alla dose utilizzata.
L'effetto dei singoli FANS potrebbe dipendere da una complessa interazione di proprietà farmacologiche, tra cui la durata e l'entità dell'inibizione piastrinica, l'entità dell'aumento della pressione arteriosa e forse proprietà uniche delle singole molecole.
Un recente studio danese ha analizzato l’utilizzo di FANS in una popolazione con diabete mellito di tipo 2 diagnosticato nel periodo 1998-2021. Sono stati inclusi pazienti senza precedente insufficienza cardiaca, malattia reumatica o uso di FANS 120 giorni prima della diagnosi.
Sono stati inclusi 331.000+ pazienti diabetici: 44,2% erano donne, e l’età mediana era di 62 anni.
Durante il follow-up 23.308 pazienti sono stati ricoverati per insufficienza cardiaca e il 16% di loro ha dichiarato almeno una prescrizione di FANS entro 1 anno.
In relazione all'esposizione ai FANS a breve termine e al primo ricovero per insufficienza cardiaca, è stato osservato un aumento del rischio in seguito all'esposizione immediata ai FANS.
Il rischio era maggiore tra i pazienti anziani, con livelli elevati di HbA1c, in pazienti che non avevano mai utilizzato FANS e nelle associazioni di diuretico, ACE-inibitore o sartano e FANS (il cosiddetto “triple whammy”).
Il rischio di mortalità a cinque anni in seguito al primo ricovero per insufficienza cardiaca era simile nei pazienti esposti e in quelli non esposti.
I meccanismi proposti per questo aumento del rischio, comprendono l'induzione di aritmie e fibrosi cardiaca, vasocostrizione e infiammazione subclinica, aumento della pressione arteriosa e gli effetti negativi sulla funzione renale.
In pratica - A causa dell'ampio utilizzo di FANS nella popolazione, anche un piccolo aumento del rischio cardiovascolare rappresenta una minaccia per la salute pubblica.
Fin dal 2013 EMA ed FDA, seguite dalla Società Europea di Cardiologia nel 2016, hanno pubblicato avvertimenti sul potenziale aumento del rischio di insufficienza cardiaca dei FANS, in particolare del diclofenac.
Nella sua nota informativa l’EMA ribadiva che:
- l'uso di diclofenac è controindicato nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia accertata (classe NYHA II-IV), cardiopatia ischemica, arteriopatia periferica o malattia cerebrovascolare;
- i pazienti con fattori di rischio significativi per eventi cardiovascolari (ad es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito e fumo) devono essere trattati con diclofenac solo dopo un'attenta valutazione.
Quando è indispensabile prescrivere i FANS, i consulenti della rivista Prescrire da sempre hanno suggerito di scegliere ibuprofene o naprossene, a dosi non superiori rispettivamente a 1200 mg e 750 mg al giorno.
Anche i dati degli studi citati sopra sembrano confermare che questi due FANS abbiano un profilo di rischio più favorevole.
È comunque prudente limitare al massimo la prescrizione di FANS nei pazienti a maggior rischio.
__________________________________________
💊 Altri post in tema
__________________________________________
Heart Failure Following Anti-Inflammatory Medications in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus.
J Am Coll Cardiol. 2023 Apr 18;81(15):1459-1470
Cardiovascular effects and safety of (non-aspirin) NSAIDs.
Nat Rev Cardiol. 2020 Sep;17(9):574-584
Safety of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (SOS) Project Consortium. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure in four European countries: nested case-control study.
BMJ. 2016 Sep 28;354:i4857
NSAIDs and the failing heart.
BMJ. 2016 Sep 28;354:i5163
Nuovo avviso di sicurezza per diclofenac
EMA - 2013
Gilberto Lacchia - Pubblicato 07/06/2023 - Aggiornato 07/06/2023
Commenti
Posta un commento