[Tempo di lettura: 11 min]
Da più di vent’anni i criteri di Beers sono un utile strumento per la prescrizione, la riconciliazione terapeutica e la deprescrizione nei pazienti anziani. L’American Geriatrics Society aggiorna periodicamente gli elenchi per adattarli all’impiego di nuovi farmaci e alle nuove evidenze scientifiche.
I Criteri di Beers (CdB) sono stati sviluppati da Mark Beers e colleghi dell'Università della California Los Angeles nel 1991, con lo scopo di identificare farmaci con un rapporto rischio/beneficio sfavorevole e da evitare nei residenti in strutture per anziani.
Nel 1997 il dr. Beers (scomparso nel 2009) ha ampliato i criteri per poterli applicare a tutti gli anziani.
Dal 2010, l'American Geriatrics Society (AGS) gestisce i CdB e li aggiorna a cadenza regolare.
I CdB sono raggruppati in elenchi di farmaci potenzialmente inappropriati (PIM, Potentially Inappropriate Medication) da evitare o usare con particolare cautela negli anziani.
I criteri vanno applicati in modo ponderato, per supportare, non per sostituire il processo decisionale clinico.
I CdB sono destinati ad essere applicati negli ultrasessantacinquenni, in contesti ambulatoriali, di terapia per acuti e strutture per anziani, ad eccezione di hospice e situazioni di fine vita.
Nell'aggiornamento 2023 i CdB sono raggruppati nei cinque elenchi già utilizzati nell'aggiornamento del 2019:
Interpretare le raccomandazioni
I CdB originali usavano il termine "evitare", intendendo che "il farmaco dovrebbe essere evitato, tranne in circostanze insolite", per esempio quando un'alternativa più sicura non ha ottenuto il risultato desiderato.
Il termine "evitare" nei CdB 2023 ha lo stesso significato, ma non rappresenta una controindicazione assoluta, a meno che non sia specificato in scheda tecnica.
L'obiettivo è quello di rendere la scelta consapevole, riconoscendo i suoi potenziali danni e considerando preferenze e obiettivi di cura della persona anziana.
Come nei precedenti aggiornamenti, è stato precisato quando la scelta di un PIM può essere ragionevole, per esempio una benzodiazepina per l'astinenza da alcol.
Mentre la maggior parte dei criteri utilizza la raccomandazione "evitare", il terzo elenco comprende farmaci da "usare con cautela". Lo scopo di questo elenco è quello di evidenziare i farmaci che destano qualche preoccupazione, ma non al punto di "evitare" la loro prescrizione.
Se non diversamente specificato, i criteri sono stati concepiti per essere applicati agli adulti >65 anni.
Alcuni criteri includono un cutoff di età specifico, fornito quando le evidenze sono specifiche per quel gruppo di età, ma nella maggior parte dei casi non ci sono dati sufficienti per stabilire una soglia di età specifica per l'applicazione dei criteri o per stabilire una soglia per altri fattori che possono aumentare il rischio di danni correlati ai farmaci (p.es. stato funzionale e cognitivo, multimorbilità e politerapia).
Per alcuni criteri, il gruppo di esperti ha distinto tra l'inizio di una terapia farmacologica e la continuazione di un farmaco già utilizzato da tempo.
Questa distinzione viene considerata nei casi in cui le evidenze suggeriscono un rischio diverso in questi due scenari, quando le evidenze riguardano principalmente l'inizio piuttosto che la continuazione, e/o quando altre raccomandazioni di società professionali fanno questa distinzione.
A volte, i criteri raccomandano di evitare l'inizio della terapia e considerare la deprescrizione in chi la sta già assumendo.
Modifiche importanti in questo aggiornamento
Anticoagulanti - La raccomandazione per rivaroxaban, per il trattamento a lungo termine della fibrillazione atriale non valvolare e del tromboembolismo venoso (TEV), è cambiata da "usare con cautela" a "evitare" in quanto studi osservazionali e metanalisi fanno presumere che questo farmaco conferisca un maggior rischio di emorragia maggiore e gastrointestinale negli anziani rispetto ad altri anticoagulanti orali diretti (DOAC), soprattutto apixaban, ma anche dabigatran.
Viene riconosciuto che ci possono essere circostanze in cui rivaroxaban può essere una scelta ragionevole, come quando un DOAC una sola volta al giorno è utile per migliorare la compliance, senza contare che tutti i DOAC hanno un minor rischio di emorragia intracranica rispetto al warfarin.
Il warfarin è stato aggiunto all’elenco (1) come farmaco da evitare per TEV o fibrillazione atriale non valvolare, a meno che le alternative (DOAC) non siano controindicate o ci siano ostacoli sostanziali all'uso del farmaco alternativo.
Per gli anziani che utilizzano warfarin a lungo termine, con un INR stabile, può comunque essere ragionevole continuare questa terapia.
La raccomandazione per dabigatran rimane "usare con cautela" per il trattamento a lungo termine di fibrillazione atriale non valvolare e TEV, a causa delle evidenze che suggeriscono un aumento del rischio di emorragia gastrointestinale maggiore rispetto ad alternative come apixaban.
Anticolinergici - Alcuni farmaci con intenso effetto anticolinergico (tabella) sono particolarmente sconsigliati negli anziani, soprattutto in coloro che hanno precedenti di cadute o fratture.
Nell’elenco (1) il razionale per i farmaci anticolinergici da evitare è stato ampliato per sottolineare i rischi della terapia di associazione (carico anticolinergico cumulativo).
Aspirina - Il criterio per l'uso dell'aspirina per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari è stato rivisto e spostato dall’elenco (3) "usare con cautela" all’elenco dei farmaci potenzialmente inappropriati (1).
Negli anziani il consiglio è di evitare la terapia con aspirina a basso dosaggio in prevenzione cardiovascolare primaria.
Per chi sta già assumendo aspirina in prevenzione primaria, si raccomanda di prendere in considerazione la deprescrizione, in attesa di nuovi dati su questo argomento.
Un'altra modifica rispetto ai criteri del 2019 riguarda l'inizio e la continuazione della terapia estrogenica sostitutiva nelle donne in postmenopausa.
Terapia estreogenica sostitutiva - È sconsigliato iniziare estrogeni orali e transdermici in donne anziane. Gli estrogeni topici vaginali rimangono appropriati per l’atrofia vaginale sintomatica o la profilassi delle infezioni delle vie urinarie.
Sulfaniluree - La raccomandazione è stata ampliata, con il consiglio di evitare tutte le sulfaniluree in monoterapia come prima o seconda scelta o aggiunta alla terapia, data la loro associazione con un maggior rischio di eventi cardiovascolari, mortalità per tutte le cause e ipoglicemia rispetto alle alternative.
Se è necessario utilizzare una sulfonilurea, è preferibile un farmaco a breve durata d'azione, per minimizzare il rischio di ipoglicemia prolungata.
Le modifiche ai criteri che riguardano i PIM che aggravano specifiche malattie da farmaci e sindromi da farmaci (elenco 2) sono minime.
Antipsicotici - L'aggiornamento continua a sottolineare la necessità di evitarli per i problemi comportamentali in caso di demenza e delirium.
L'uso di interventi comportamentali e la ricerca di fattori scatenanti modificabili rimane la strategia di gestione preferita in questi casi e deve essere chiaramente documentata in cartella clinica.
L'uso di antipsicotici dovrebbe essere l'ultima risorsa. Va comunque ricordato che i CdB non si applicano all'assistenza in hospice e ai pazienti terminali, in cui la decisione su questi e altri farmaci può richiedere altre considerazioni.
Inibitori dell’SGLT2 - È stato aggiunto un nuovo criterio con il consiglio di utilizzarli con cautela, a causa dell'aumento del rischio di infezioni urogenitali e chetoacidosi atipica, raccomandando un monitoraggio continuo durante il trattamento.
Interazioni farmacologiche - Il gruppo di esperti ha lavorato per chiarire e consolidare le interazioni clinicamente importanti (elenco 4), in particolare l'uso di più farmaci con attività anticolinergica, l'associazione di ≥3 farmaci attivi sul SNC appartenenti a specifiche categorie terapeutiche (che ora includono i miorilassanti) e l'aggiunta degli SSRI all'elenco delle interazioni farmaco-farmaco del warfarin.
È stata inserita un’avvertenza sull’aumento della tossicità del litio in associazione ad ACE-inibitori, sartani o sacubitril/valsartan.
Insufficienza renale - L'aggiornamento dei farmaci da evitare o ridurre di posologia a seconda della funzionalità renale (elenco 5) è stato dominato dagli anticoagulanti.
Il criterio per l'apixaban è stato rimosso, viste le dimostrazioni della sua sicurezza d'uso in pazienti con malattia renale in fase terminale (la scheda tecnica italiana, comunque, continua a ribadire che con un eGFR <15 ml/min “non vi è esperienza clinica e pertanto l’uso di apixaban non è raccomandato”).
Il dosaggio di rivaroxaban in caso di ridotta funzione renale è variabile e si basa sull'indicazione; pertanto, i criteri fanno riferimento alla scheda tecnica.
È stato aggiunto il baclofene con la raccomandazione di evitarne l'uso con un eGFR <60 ml/min, a causa dell'aumento del rischio di encefalopatia negli anziani.
Infine, l'uso di FANS da parte di pazienti con eGFR <30 ml/min è stato spostato dall’elenco 2 all’elenco 5 per coerenza.
__________________________________________
💊 Altri post in tema
__________________________________________
American Geriatrics Society: 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults.
J Am Geriatr Soc. 2023 May 4
2023 updated AGS Beers Criteria
File PDF
I Criteri di Beers (CdB) sono stati sviluppati da Mark Beers e colleghi dell'Università della California Los Angeles nel 1991, con lo scopo di identificare farmaci con un rapporto rischio/beneficio sfavorevole e da evitare nei residenti in strutture per anziani.
Nel 1997 il dr. Beers (scomparso nel 2009) ha ampliato i criteri per poterli applicare a tutti gli anziani.
Dal 2010, l'American Geriatrics Society (AGS) gestisce i CdB e li aggiorna a cadenza regolare.
I CdB sono raggruppati in elenchi di farmaci potenzialmente inappropriati (PIM, Potentially Inappropriate Medication) da evitare o usare con particolare cautela negli anziani.
I criteri vanno applicati in modo ponderato, per supportare, non per sostituire il processo decisionale clinico.
I CdB sono destinati ad essere applicati negli ultrasessantacinquenni, in contesti ambulatoriali, di terapia per acuti e strutture per anziani, ad eccezione di hospice e situazioni di fine vita.
Nell'aggiornamento 2023 i CdB sono raggruppati nei cinque elenchi già utilizzati nell'aggiornamento del 2019:
- Farmaci potenzialmente inappropriati nella maggior parte degli anziani.
- Farmaci potenzialmente inappropriati negli anziani con alcune condizioni patologiche.
- Farmaci da usare con cautela se i benefici superano i rischi.
- Interazioni farmacologiche importanti negli anziani.
- Aggiustamenti posologici in base alla funzione renale.
Interpretare le raccomandazioni
I CdB originali usavano il termine "evitare", intendendo che "il farmaco dovrebbe essere evitato, tranne in circostanze insolite", per esempio quando un'alternativa più sicura non ha ottenuto il risultato desiderato.
Il termine "evitare" nei CdB 2023 ha lo stesso significato, ma non rappresenta una controindicazione assoluta, a meno che non sia specificato in scheda tecnica.
L'obiettivo è quello di rendere la scelta consapevole, riconoscendo i suoi potenziali danni e considerando preferenze e obiettivi di cura della persona anziana.
Come nei precedenti aggiornamenti, è stato precisato quando la scelta di un PIM può essere ragionevole, per esempio una benzodiazepina per l'astinenza da alcol.
Mentre la maggior parte dei criteri utilizza la raccomandazione "evitare", il terzo elenco comprende farmaci da "usare con cautela". Lo scopo di questo elenco è quello di evidenziare i farmaci che destano qualche preoccupazione, ma non al punto di "evitare" la loro prescrizione.
Se non diversamente specificato, i criteri sono stati concepiti per essere applicati agli adulti >65 anni.
Alcuni criteri includono un cutoff di età specifico, fornito quando le evidenze sono specifiche per quel gruppo di età, ma nella maggior parte dei casi non ci sono dati sufficienti per stabilire una soglia di età specifica per l'applicazione dei criteri o per stabilire una soglia per altri fattori che possono aumentare il rischio di danni correlati ai farmaci (p.es. stato funzionale e cognitivo, multimorbilità e politerapia).
Per alcuni criteri, il gruppo di esperti ha distinto tra l'inizio di una terapia farmacologica e la continuazione di un farmaco già utilizzato da tempo.
Questa distinzione viene considerata nei casi in cui le evidenze suggeriscono un rischio diverso in questi due scenari, quando le evidenze riguardano principalmente l'inizio piuttosto che la continuazione, e/o quando altre raccomandazioni di società professionali fanno questa distinzione.
A volte, i criteri raccomandano di evitare l'inizio della terapia e considerare la deprescrizione in chi la sta già assumendo.
Modifiche importanti in questo aggiornamento
Anticoagulanti - La raccomandazione per rivaroxaban, per il trattamento a lungo termine della fibrillazione atriale non valvolare e del tromboembolismo venoso (TEV), è cambiata da "usare con cautela" a "evitare" in quanto studi osservazionali e metanalisi fanno presumere che questo farmaco conferisca un maggior rischio di emorragia maggiore e gastrointestinale negli anziani rispetto ad altri anticoagulanti orali diretti (DOAC), soprattutto apixaban, ma anche dabigatran.
Viene riconosciuto che ci possono essere circostanze in cui rivaroxaban può essere una scelta ragionevole, come quando un DOAC una sola volta al giorno è utile per migliorare la compliance, senza contare che tutti i DOAC hanno un minor rischio di emorragia intracranica rispetto al warfarin.
Il warfarin è stato aggiunto all’elenco (1) come farmaco da evitare per TEV o fibrillazione atriale non valvolare, a meno che le alternative (DOAC) non siano controindicate o ci siano ostacoli sostanziali all'uso del farmaco alternativo.
Per gli anziani che utilizzano warfarin a lungo termine, con un INR stabile, può comunque essere ragionevole continuare questa terapia.
La raccomandazione per dabigatran rimane "usare con cautela" per il trattamento a lungo termine di fibrillazione atriale non valvolare e TEV, a causa delle evidenze che suggeriscono un aumento del rischio di emorragia gastrointestinale maggiore rispetto ad alternative come apixaban.
Anticolinergici - Alcuni farmaci con intenso effetto anticolinergico (tabella) sono particolarmente sconsigliati negli anziani, soprattutto in coloro che hanno precedenti di cadute o fratture.
Nell’elenco (1) il razionale per i farmaci anticolinergici da evitare è stato ampliato per sottolineare i rischi della terapia di associazione (carico anticolinergico cumulativo).
Aspirina - Il criterio per l'uso dell'aspirina per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari è stato rivisto e spostato dall’elenco (3) "usare con cautela" all’elenco dei farmaci potenzialmente inappropriati (1).
Negli anziani il consiglio è di evitare la terapia con aspirina a basso dosaggio in prevenzione cardiovascolare primaria.
Per chi sta già assumendo aspirina in prevenzione primaria, si raccomanda di prendere in considerazione la deprescrizione, in attesa di nuovi dati su questo argomento.
Un'altra modifica rispetto ai criteri del 2019 riguarda l'inizio e la continuazione della terapia estrogenica sostitutiva nelle donne in postmenopausa.
Terapia estreogenica sostitutiva - È sconsigliato iniziare estrogeni orali e transdermici in donne anziane. Gli estrogeni topici vaginali rimangono appropriati per l’atrofia vaginale sintomatica o la profilassi delle infezioni delle vie urinarie.
Sulfaniluree - La raccomandazione è stata ampliata, con il consiglio di evitare tutte le sulfaniluree in monoterapia come prima o seconda scelta o aggiunta alla terapia, data la loro associazione con un maggior rischio di eventi cardiovascolari, mortalità per tutte le cause e ipoglicemia rispetto alle alternative.
Se è necessario utilizzare una sulfonilurea, è preferibile un farmaco a breve durata d'azione, per minimizzare il rischio di ipoglicemia prolungata.
Le modifiche ai criteri che riguardano i PIM che aggravano specifiche malattie da farmaci e sindromi da farmaci (elenco 2) sono minime.
Antipsicotici - L'aggiornamento continua a sottolineare la necessità di evitarli per i problemi comportamentali in caso di demenza e delirium.
L'uso di interventi comportamentali e la ricerca di fattori scatenanti modificabili rimane la strategia di gestione preferita in questi casi e deve essere chiaramente documentata in cartella clinica.
L'uso di antipsicotici dovrebbe essere l'ultima risorsa. Va comunque ricordato che i CdB non si applicano all'assistenza in hospice e ai pazienti terminali, in cui la decisione su questi e altri farmaci può richiedere altre considerazioni.
Inibitori dell’SGLT2 - È stato aggiunto un nuovo criterio con il consiglio di utilizzarli con cautela, a causa dell'aumento del rischio di infezioni urogenitali e chetoacidosi atipica, raccomandando un monitoraggio continuo durante il trattamento.
Interazioni farmacologiche - Il gruppo di esperti ha lavorato per chiarire e consolidare le interazioni clinicamente importanti (elenco 4), in particolare l'uso di più farmaci con attività anticolinergica, l'associazione di ≥3 farmaci attivi sul SNC appartenenti a specifiche categorie terapeutiche (che ora includono i miorilassanti) e l'aggiunta degli SSRI all'elenco delle interazioni farmaco-farmaco del warfarin.
È stata inserita un’avvertenza sull’aumento della tossicità del litio in associazione ad ACE-inibitori, sartani o sacubitril/valsartan.
Insufficienza renale - L'aggiornamento dei farmaci da evitare o ridurre di posologia a seconda della funzionalità renale (elenco 5) è stato dominato dagli anticoagulanti.
Il criterio per l'apixaban è stato rimosso, viste le dimostrazioni della sua sicurezza d'uso in pazienti con malattia renale in fase terminale (la scheda tecnica italiana, comunque, continua a ribadire che con un eGFR <15 ml/min “non vi è esperienza clinica e pertanto l’uso di apixaban non è raccomandato”).
Il dosaggio di rivaroxaban in caso di ridotta funzione renale è variabile e si basa sull'indicazione; pertanto, i criteri fanno riferimento alla scheda tecnica.
È stato aggiunto il baclofene con la raccomandazione di evitarne l'uso con un eGFR <60 ml/min, a causa dell'aumento del rischio di encefalopatia negli anziani.
Infine, l'uso di FANS da parte di pazienti con eGFR <30 ml/min è stato spostato dall’elenco 2 all’elenco 5 per coerenza.
__________________________________________
💊 Altri post in tema
__________________________________________
American Geriatrics Society: 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults.
J Am Geriatr Soc. 2023 May 4
2023 updated AGS Beers Criteria
File PDF
Gilberto Lacchia - Pubblicato 21/06/2023 - Aggiornato 21/06/2023
Commenti
Posta un commento