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L’epicondilite laterale è una condizione frequente in medicina generale, di solito autolimitantesi in 6-12 mesi. Non ci sono dimostrazioni che un trattamento sia nettamente più efficace rispetto ad altri. L’informazione del paziente da parte del medico di famiglia ha un ruolo fondamentale nella gestione.
Gli estensori del polso originano dall'epicondilo laterale del gomito, mentre i muscoli flessori originano dall'epicondilo mediale.
Il dolore all'inserzione tendinea o alla giunzione miotendinea di questi gruppi muscolari viene definito tendinopatia laterale del gomito ("gomito del tennista" o epicondilite laterale) e tendinopatia mediale del gomito ("gomito del golfista" o epitrocleite).
Il dolore insorge insidiosamente, di solito in assenza di traumi.
Si tratta di una condizione frequente, che colpisce l’1-3% della popolazione, senza differenze tra uomini e donne, più spesso nella quarta decade di vita.
La causa non è ben chiara: si ritiene che si tratti di una tendinosi cronica, piuttosto che un processo infiammatorio acuto, dell'inserzione dei tendini flessori/estensori del gomito.
I fattori di rischio includono fumo, anche pregresso, obesità e un'elevata sollecitazione (carichi fisici superiori a 20 kg), anche se l'associazione con l'uso ripetitivo o forzato del braccio è controversa.
Nonostante il nome, si riscontra raramente tra i tennisti professionisti, probabilmente a causa di differenze nella tecnica rispetto ai dilettanti.
I fattori che correlano con una prognosi più sfavorevole sono:
In uno studio su 72 ortopedici che hanno diagnosticato un’epicondilite laterale su sé stessi, solo una minoranza ha richiesto un trattamento, nessuno è stato sottoposto a intervento chirurgico e il 97% ha avuto una risoluzione dei sintomi entro 2 anni.
DIAGNOSI
I pazienti di solito lamentano insorgenza graduale del dolore nella regione laterale del gomito, in assenza di un trauma definito.
I reperti più comuni all'esame fisico sono (figura):
I versamenti intra-articolari o dolore al movimento del gomito suggeriscono una patologia intra-articolare. Il movimento passivo dell'articolazione non causa dolore nei pazienti con epicondilite.
La diagnosi di epicondilite laterale è prevalentemente clinica. All'ecografia si possono osservare aree ipoecogene del tendine estensore, ma sono reperti aspecifici e di solito non sono necessari esami di imaging.
TERAPIA
I pazienti devono essere informati sulla storia naturale favorevole dell'epicondilite laterale, sul fatto che la scelta di non intervenire è una decisione ragionevole e che l'uso del braccio interessato non influisce negativamente sul decorso.
Inizialmente si possono consigliare una riduzione delle attività che evocano dolore, applicazione di ghiaccio e FANS topici.
FANS - Una revisione Cochrane di studi controllati con placebo su FANS orali o topici per l'epicondilite laterale (follow-up mediano 2 settimane) ha mostrato un significativo ma modesto beneficio a breve termine con il trattamento topico su dolore e soddisfazione del paziente.
La revisione ha incluso solo due studi sui FANS orali, entrambi con modesto beneficio sul dolore, ma aumento del rischio di effetti avversi gastrointestinali.
Tutori - Sono state proposte stecche per il polso (che riducono lo stress sull'estensore) e le fasce applicate sull'avambraccio (che dovrebbero evitare una contrazione muscolare completa).
Studi randomizzati e metanalisi che confrontavano la fisioterapia con i tutori, hanno concluso che la fisioterapia comportava una maggiore riduzione del dolore a lungo termine (da 12 a 52 settimane).
Fisioterapia - Comprende stretching eccentrico, esercizi di rinforzo muscolare, ultrasuoni, lavoro posturale e massaggio dei tessuti profondi.
Diversi studi hanno dimostrato che può ridurre notevolmente il dolore e migliorare la funzione.
È stata proposta anche l'agopuntura, ma i dati a sostegno sono di bassa qualità.
Infiltrazioni locali - Le infiltrazioni di corticosteroidi danno un sollievo dal dolore a breve termine ma gli effetti a lungo termine sono peggiori su dolore e funzione rispetto a un approccio attendista.
Uno studio randomizzato su 185 soggetti arruolati da medici di famiglia olandesi, che ha confrontato infiltrazioni di corticosteroidi, fisioterapia e attesa senza intervento ha rilevato un successo (guarigione completa o miglioramento significativo) rispettivamente a 6 settimane nel 92%, 47% e 32%, ma risultati peggiori dopo l'infiltrazione di corticosteroidi a 52 settimane (successo rispettivamente nel 69%, 91% e 83%), senza differenze significative tra fisioterapia e attesa.
L'esame istologico su tessuti sottoposti a infiltrazioni ha mostrato una diminuzione della produzione di collagene e della vitalità dei fibroblasti nel tessuto tendineo: un potenziale meccanismo di effetti avversi.
Puntura con ago "a secco" - Il semplice posizionamento di un ago all'origine del tendine ("dry needling") può migliorare dolore e funzione: uno studio randomizzato e controllato ha dimostrato un miglioramento nei punteggi di funzionalità valutati dai pazienti con follow-up fino a 6 mesi maggiore dopo dry needling rispetto all'infiltrazione di corticosteroidi.
Terapia chirurgica - Circa il 2-4% dei pazienti ha dolore persistente indipendentemente dal trattamento e può optare per la chirurgia:
Data la storia naturale favorevole dell'epicondilite laterale e la disponibilità di studi solo osservazionali a sostegno dei benefici della chirurgia, alcuni esperti esprimono dubbi sul suo ruolo.
In pratica - L'epicondilite laterale generalmente si risolve senza trattamento in 6-12 mesi e non ci sono dimostrazioni a sostegno di un beneficio sostanziale di un qualsiasi intervento.
Alcune evidenze di bassa qualità supportano l'uso della fisioterapia.
Le infiltrazioni di corticosteroidi possono alleviare il dolore a breve termine, ma vanno utilizzate con cautela a causa dei potenziali effetti avversi a lungo termine.
Non ci sono dimostrazioni che l'uso del gomito, nonostante il dolore, provochi danni.
La terapia chirurgica può essere presa in considerazione dopo un anno o più di dolore persistente, ma si tratta di casi eccezionali.
È importante informare i pazienti sull’evoluzione favorevole della problematica. Qui sotto il link a un breve materiale informativo pubblicato da Prescrire .
Lateral Epicondylitis.
N Engl J Med. 2023 Jun 22;388(25):2371-2377
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating lateral elbow pain in adults.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;2013(5):CD003686
Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial.
Lancet. 2002 Feb 23;359(9307):657-62
Gli estensori del polso originano dall'epicondilo laterale del gomito, mentre i muscoli flessori originano dall'epicondilo mediale.
Il dolore all'inserzione tendinea o alla giunzione miotendinea di questi gruppi muscolari viene definito tendinopatia laterale del gomito ("gomito del tennista" o epicondilite laterale) e tendinopatia mediale del gomito ("gomito del golfista" o epitrocleite).
Il dolore insorge insidiosamente, di solito in assenza di traumi.
Si tratta di una condizione frequente, che colpisce l’1-3% della popolazione, senza differenze tra uomini e donne, più spesso nella quarta decade di vita.
La causa non è ben chiara: si ritiene che si tratti di una tendinosi cronica, piuttosto che un processo infiammatorio acuto, dell'inserzione dei tendini flessori/estensori del gomito.
I fattori di rischio includono fumo, anche pregresso, obesità e un'elevata sollecitazione (carichi fisici superiori a 20 kg), anche se l'associazione con l'uso ripetitivo o forzato del braccio è controversa.
Nonostante il nome, si riscontra raramente tra i tennisti professionisti, probabilmente a causa di differenze nella tecnica rispetto ai dilettanti.
I fattori che correlano con una prognosi più sfavorevole sono:
- elevato sforzo fisico sul lavoro,
- coinvolgimento del lato dominante,
- concomitante dolore al collo (con o senza segni di interessamento radicolare),
- durata dei sintomi superiore a tre mesi e
- dolore intenso al momento della presentazione.
In uno studio su 72 ortopedici che hanno diagnosticato un’epicondilite laterale su sé stessi, solo una minoranza ha richiesto un trattamento, nessuno è stato sottoposto a intervento chirurgico e il 97% ha avuto una risoluzione dei sintomi entro 2 anni.
DIAGNOSI
I pazienti di solito lamentano insorgenza graduale del dolore nella regione laterale del gomito, in assenza di un trauma definito.
I reperti più comuni all'esame fisico sono (figura):
- dolorabilità localizzata sull'epicondilo laterale e sulla massa muscolare estensoria prossimale del polso;
- dolore all'estensione del polso contro resistenza e con il gomito completamente esteso (test di Thomsen);
- dolore con la flessione terminale passiva del polso con il gomito completamente esteso.
- artrosi del gomito (dolorabilità localizzata sulla linea articolare e range di movimento limitato);
- sindrome del tunnel radiale (dolore e dolorabilità sull'avambraccio prossimale);
- compressione del nervo ulnare (dolore mediale e parestesie ad anulare e mignolo).
I versamenti intra-articolari o dolore al movimento del gomito suggeriscono una patologia intra-articolare. Il movimento passivo dell'articolazione non causa dolore nei pazienti con epicondilite.
La diagnosi di epicondilite laterale è prevalentemente clinica. All'ecografia si possono osservare aree ipoecogene del tendine estensore, ma sono reperti aspecifici e di solito non sono necessari esami di imaging.
TERAPIA
I pazienti devono essere informati sulla storia naturale favorevole dell'epicondilite laterale, sul fatto che la scelta di non intervenire è una decisione ragionevole e che l'uso del braccio interessato non influisce negativamente sul decorso.
Inizialmente si possono consigliare una riduzione delle attività che evocano dolore, applicazione di ghiaccio e FANS topici.
FANS - Una revisione Cochrane di studi controllati con placebo su FANS orali o topici per l'epicondilite laterale (follow-up mediano 2 settimane) ha mostrato un significativo ma modesto beneficio a breve termine con il trattamento topico su dolore e soddisfazione del paziente.
La revisione ha incluso solo due studi sui FANS orali, entrambi con modesto beneficio sul dolore, ma aumento del rischio di effetti avversi gastrointestinali.
Tutori - Sono state proposte stecche per il polso (che riducono lo stress sull'estensore) e le fasce applicate sull'avambraccio (che dovrebbero evitare una contrazione muscolare completa).
Studi randomizzati e metanalisi che confrontavano la fisioterapia con i tutori, hanno concluso che la fisioterapia comportava una maggiore riduzione del dolore a lungo termine (da 12 a 52 settimane).
Fisioterapia - Comprende stretching eccentrico, esercizi di rinforzo muscolare, ultrasuoni, lavoro posturale e massaggio dei tessuti profondi.
Diversi studi hanno dimostrato che può ridurre notevolmente il dolore e migliorare la funzione.
È stata proposta anche l'agopuntura, ma i dati a sostegno sono di bassa qualità.
Infiltrazioni locali - Le infiltrazioni di corticosteroidi danno un sollievo dal dolore a breve termine ma gli effetti a lungo termine sono peggiori su dolore e funzione rispetto a un approccio attendista.
Uno studio randomizzato su 185 soggetti arruolati da medici di famiglia olandesi, che ha confrontato infiltrazioni di corticosteroidi, fisioterapia e attesa senza intervento ha rilevato un successo (guarigione completa o miglioramento significativo) rispettivamente a 6 settimane nel 92%, 47% e 32%, ma risultati peggiori dopo l'infiltrazione di corticosteroidi a 52 settimane (successo rispettivamente nel 69%, 91% e 83%), senza differenze significative tra fisioterapia e attesa.
L'esame istologico su tessuti sottoposti a infiltrazioni ha mostrato una diminuzione della produzione di collagene e della vitalità dei fibroblasti nel tessuto tendineo: un potenziale meccanismo di effetti avversi.
Puntura con ago "a secco" - Il semplice posizionamento di un ago all'origine del tendine ("dry needling") può migliorare dolore e funzione: uno studio randomizzato e controllato ha dimostrato un miglioramento nei punteggi di funzionalità valutati dai pazienti con follow-up fino a 6 mesi maggiore dopo dry needling rispetto all'infiltrazione di corticosteroidi.
Terapia chirurgica - Circa il 2-4% dei pazienti ha dolore persistente indipendentemente dal trattamento e può optare per la chirurgia:
- fasciotomia dei tendini estensori e osteotomia parziale dell’epicondilo a cielo aperto
- sinovectomia e fasciotomia artroscopica del tendine dell'estensore radiale breve del carpo
Data la storia naturale favorevole dell'epicondilite laterale e la disponibilità di studi solo osservazionali a sostegno dei benefici della chirurgia, alcuni esperti esprimono dubbi sul suo ruolo.
In pratica - L'epicondilite laterale generalmente si risolve senza trattamento in 6-12 mesi e non ci sono dimostrazioni a sostegno di un beneficio sostanziale di un qualsiasi intervento.
Alcune evidenze di bassa qualità supportano l'uso della fisioterapia.
Le infiltrazioni di corticosteroidi possono alleviare il dolore a breve termine, ma vanno utilizzate con cautela a causa dei potenziali effetti avversi a lungo termine.
Non ci sono dimostrazioni che l'uso del gomito, nonostante il dolore, provochi danni.
La terapia chirurgica può essere presa in considerazione dopo un anno o più di dolore persistente, ma si tratta di casi eccezionali.
È importante informare i pazienti sull’evoluzione favorevole della problematica. Qui sotto il link a un breve materiale informativo pubblicato da Prescrire .
UpToDate - Topic last updated: Oct 24, 2022
N Engl J Med. 2023 Jun 22;388(25):2371-2377
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating lateral elbow pain in adults.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;2013(5):CD003686
Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial.
Lancet. 2002 Feb 23;359(9307):657-62
Tennis elbow, natural course and relationship with physical activities: an inquiry among physicians.
Traduzione da "Épicondylite : une inflammation au niveau du coude", Prescrire, 2023
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