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È la tireopatia più frequente nell’anziano. Gli intervalli di riferimento del valore di TSH dovrebbero essere rapportati all’età. Le indicazioni alla terapia sostitutiva vanno adeguate all’età, alla presenza di comorbidità e alla presenza di sintomi fortemente suggestivi di ipotiroidismo. La maggior parte degli esperti non consiglia la terapia nei grandi anziani.
Secondo i dati del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), la prevalenza dell'ipotiroidismo è del 4,6%, (0,3% in forma franca e 4,3% in forma subclinica).
Si tratta della tireopatia più frequente negli anziani, con una maggiore prevalenza nelle donne.
La tiroidite cronica autoimmune (di Hashimoto) è la causa più frequente di ipotiroidismo (subclinico) negli anziani. È caratterizzata, in quasi il 90% dei casi, dalla presenza di autoanticorpi antitiroglobulina (TGAb) e antitiroperossidasi (TPOAb).
Il dosaggio dei TPOAb è il test più sensibile per stabilire la presenza di autoimmunità antitiroidea e fornisce informazioni sulla progressione verso l'ipotiroidismo manifesto, con maggiore incidenza nei pazienti positivi ai TPOAb (4,3% all'anno) rispetto a quelli negativi (2,6% all'anno).
Una volta dimostrata la presenza di titoli di TPOAb positivi, le misurazioni ripetute non aggiungono informazioni utili nei singoli pazienti, poiché i livelli di TPOAb variano parallelamente al TSH.
Un'altra importante causa di ipotiroidismo negli anziani è quella iatrogena. Numerosi farmaci riducono la funzione tiroidea (tabella).
Sono sempre di più i dati che suggeriscono che i livelli di TSH aumentino con l'età, soprattutto dopo i 70 anni.
Ciò potrebbe riflettere una ridotta sensibilità della tiroide, un ridotto turnover e clearance, un tratto genetico che conferisce un vantaggio di sopravvivenza o una combinazione di questi fattori.
In diversi studi non si è osservato un beneficio con il trattamento di un TSH elevato negli anziani.
La variabilità del TSH, tuttavia, oltre a essere una conseguenza del processo di invecchiamento, può indicare un'effettiva patologia tiroidea, soprattutto se sono presenti titoli positivi di TPOAb e TgAb.
Data l'estrema variabilità della fisiopatologia tiroidea nell'anziano, vanno evitate diagnosi affrettate e trattamenti inappropriati.
La rilevanza clinica dell'ipotiroidismo subclinico è ancora dibattuta, soprattutto se il TSH ha un valore <10 mIU/L. Molti studi, invece, hanno dimostrato che la terapia sostitutiva con levotiroxina può essere indicata con valori di TSH >10 mIU/L.
Oltre al cutoff del TSH sierico, si dovrebbe decidere caso per caso, soprattutto se i pazienti presentano altre comorbidità e se sono presenti segni e sintomi che potrebbero essere associati all'ipotiroidismo subclinico.
L'ipotiroidismo subclinico è raramente sintomatico nell’anziano e i sintomi sono generalmente aspecifici e poco predittivi dello stato della tiroide.
Non è neanche molto chiaro se, in generale, l'ipotiroidismo subclinico sia causa di sintomi.
Un gruppo danese ha confrontato la prevalenza di 13 sintomi in 376 persone con ipotiroidismo subclinico e 7619 controlli eutiroidei.
Secondo i dati del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), la prevalenza dell'ipotiroidismo è del 4,6%, (0,3% in forma franca e 4,3% in forma subclinica).
Si tratta della tireopatia più frequente negli anziani, con una maggiore prevalenza nelle donne.
La tiroidite cronica autoimmune (di Hashimoto) è la causa più frequente di ipotiroidismo (subclinico) negli anziani. È caratterizzata, in quasi il 90% dei casi, dalla presenza di autoanticorpi antitiroglobulina (TGAb) e antitiroperossidasi (TPOAb).
Il dosaggio dei TPOAb è il test più sensibile per stabilire la presenza di autoimmunità antitiroidea e fornisce informazioni sulla progressione verso l'ipotiroidismo manifesto, con maggiore incidenza nei pazienti positivi ai TPOAb (4,3% all'anno) rispetto a quelli negativi (2,6% all'anno).
Una volta dimostrata la presenza di titoli di TPOAb positivi, le misurazioni ripetute non aggiungono informazioni utili nei singoli pazienti, poiché i livelli di TPOAb variano parallelamente al TSH.
Un'altra importante causa di ipotiroidismo negli anziani è quella iatrogena. Numerosi farmaci riducono la funzione tiroidea (tabella).
Sono sempre di più i dati che suggeriscono che i livelli di TSH aumentino con l'età, soprattutto dopo i 70 anni.
Ciò potrebbe riflettere una ridotta sensibilità della tiroide, un ridotto turnover e clearance, un tratto genetico che conferisce un vantaggio di sopravvivenza o una combinazione di questi fattori.
In diversi studi non si è osservato un beneficio con il trattamento di un TSH elevato negli anziani.
La variabilità del TSH, tuttavia, oltre a essere una conseguenza del processo di invecchiamento, può indicare un'effettiva patologia tiroidea, soprattutto se sono presenti titoli positivi di TPOAb e TgAb.
Data l'estrema variabilità della fisiopatologia tiroidea nell'anziano, vanno evitate diagnosi affrettate e trattamenti inappropriati.
La rilevanza clinica dell'ipotiroidismo subclinico è ancora dibattuta, soprattutto se il TSH ha un valore <10 mIU/L. Molti studi, invece, hanno dimostrato che la terapia sostitutiva con levotiroxina può essere indicata con valori di TSH >10 mIU/L.
Oltre al cutoff del TSH sierico, si dovrebbe decidere caso per caso, soprattutto se i pazienti presentano altre comorbidità e se sono presenti segni e sintomi che potrebbero essere associati all'ipotiroidismo subclinico.
L'ipotiroidismo subclinico è raramente sintomatico nell’anziano e i sintomi sono generalmente aspecifici e poco predittivi dello stato della tiroide.
Non è neanche molto chiaro se, in generale, l'ipotiroidismo subclinico sia causa di sintomi.
Un gruppo danese ha confrontato la prevalenza di 13 sintomi in 376 persone con ipotiroidismo subclinico e 7619 controlli eutiroidei.
Nessuno dei 13 sintomi considerati (tra cui astenia, secchezza cutanea, dispnea, instabilità dell'umore e stipsi) è risultato più comune nei soggetti con ipotiroidismo subclinico rispetto ai controlli eutiroidei.
Inoltre, la prevalenza dei sintomi non era correlata al grado di aumento del TSH: è risultata simile in soggetti con TSH appena al di sopra della norma (3,6-5,0 mIU/L) e in quelli con TSH >6,3 mIU/L.
Uno studio randomizzato controllato con placebo su 737 pazienti di età >65 anni con ipotiroidismo subclinico non ha dimostrato un miglioramento significativo della qualità di vita con la terapia sostitutiva con levotiroxina.
Le linee guida internazionali per gli anziani suggeriscono un cutoff di 10 mIU/L, raccomandando un doppio controllo del TSH (entro 3 e 6 mesi) prima del trattamento.
I consulenti di UpToDate sintetizzano le diverse argomentazioni:
Negli anziani, tuttavia, i consulenti di UpToDate raccomandano di considerare la terapia con una soglia di TSH più alta.
Un gruppo di autori dell'Università di Pisa, in un'eccellente revisione dello stato dell'arte dell'ipotiroidismo nell’anziano, pubblicata nel 2019, consiglia una valutazione completa della funzionalità tiroidea, con esami di laboratorio (TSH, fT3 ,fT4 , TGAb, TPOAb) ed ecografia, per riconoscere un'effettiva patologia tiroidea responsabile di un aumento stabile del TSH o una tendenza all'aumento.
Secondo gli autori, nella gestione clinica degli anziani con ipotiroidismo subclinico si dovrebbe tenere conto non solo del valore di TSH, ma anche della positività agli autoanticorpi antitiroidei, e di comorbidità croniche, soprattutto se potenzialmente compromesse dall'ipotiroidismo, come l'insufficienza cardiaca.
È fondamentale un'anamnesi farmacologica accurata per valutare se il paziente sta assumendo terapie che influenzano la funzione tiroidea (p.es. amiodarone).
Inoltre, la prevalenza dei sintomi non era correlata al grado di aumento del TSH: è risultata simile in soggetti con TSH appena al di sopra della norma (3,6-5,0 mIU/L) e in quelli con TSH >6,3 mIU/L.
Uno studio randomizzato controllato con placebo su 737 pazienti di età >65 anni con ipotiroidismo subclinico non ha dimostrato un miglioramento significativo della qualità di vita con la terapia sostitutiva con levotiroxina.
Le linee guida internazionali per gli anziani suggeriscono un cutoff di 10 mIU/L, raccomandando un doppio controllo del TSH (entro 3 e 6 mesi) prima del trattamento.
I consulenti di UpToDate sintetizzano le diverse argomentazioni:
- A favore del trattamento
- Il trattamento può evitare la progressione in ipotiroidismo manifesto, soprattutto con TSH >10-15 mIU/L ed elevate concentrazioni di TPOAb.
- La terapia in caso di aumenti moderati del TSH potrebbe migliorare i sintomi aspecifici dell'ipotiroidismo e ridurre le dimensioni del gozzo, se presente.
- Alcuni esperti suggeriscono che la presenza di fattori di rischio per malattie cardiovascolari sia un motivo per iniziare il trattamento, che può migliorare la contrattilità cardiaca e la dislipidemia in alcuni pazienti; la terapia sostitutiva attentamente monitorata sarebbe poco rischiosa.
- Contro il trattamento
- Si citano i costi (sia per il farmaco che per il monitoraggio della terapia), la somministrazione quotidiana, a vita, in pazienti asintomatici, il rischio di sovratrattamento e di induzione di sintomi di ipertiroidismo e la possibile induzione o aggravamento di angina pectoris o aritmie in pazienti suscettibili.
Negli anziani, tuttavia, i consulenti di UpToDate raccomandano di considerare la terapia con una soglia di TSH più alta.
Un gruppo di autori dell'Università di Pisa, in un'eccellente revisione dello stato dell'arte dell'ipotiroidismo nell’anziano, pubblicata nel 2019, consiglia una valutazione completa della funzionalità tiroidea, con esami di laboratorio (TSH, fT3 ,fT4 , TGAb, TPOAb) ed ecografia, per riconoscere un'effettiva patologia tiroidea responsabile di un aumento stabile del TSH o una tendenza all'aumento.
Secondo gli autori, nella gestione clinica degli anziani con ipotiroidismo subclinico si dovrebbe tenere conto non solo del valore di TSH, ma anche della positività agli autoanticorpi antitiroidei, e di comorbidità croniche, soprattutto se potenzialmente compromesse dall'ipotiroidismo, come l'insufficienza cardiaca.
È fondamentale un'anamnesi farmacologica accurata per valutare se il paziente sta assumendo terapie che influenzano la funzione tiroidea (p.es. amiodarone).
In pratica - La strategia suggerita dagli autori dell'università di Pisa è la seguente:
- TSH >10 mIU/L
- Pazienti di età compresa tra 65 e 75 anni, in buone condizioni fisiche: terapia sostitutiva con levotiroxina.
- Pazienti di età >75 anni, in buone condizioni fisiche, con franca malattia tiroidea e chiari segni e sintomi di ipotiroidismo, considerando la presenza di specifiche comorbidità (p.es. insufficienza cardiaca o deterioramento cognitivo): terapia sostitutiva con levotiroxina o eventuale monitoraggio del TSH per verificare una tendenza all’aumento.
- Pazienti fragili: si raccomanda maggiore cautela, indipendentemente dall'età; è consigliata una strategia attendista.
- TSH >6 e <10 mIU/L
- Pazienti in buone condizioni fisiche e fattori di rischio per la progressione della malattia (donne e titoli positivi di autoanticorpi antitiroidei): eventuale terapia sostitutiva con levotiroxina a basso dosaggio.
- Pazienti senza fattori di rischio di progressione: monitoraggio del TSH ogni 3-6 mesi, considerando la terapia sostitutiva in caso di aumento progressivo del TSH fino a valori >10 mIU/L.
- Pazienti fragili di età <75 anni: in generale è sconsigliata la terapia sostitutiva; potrebbe essere considerata, con estrema cautela, solo in caso di aumento progressivo del TSH fino a 10 mIU/L, in presenza di titoli positivi di autoanticorpi antitiroidei, segni e sintomi di ipotiroidismo e patologie concomitanti potenzialmente compromesse dall'ipotiroidismo subclinico (p.es. insufficienza cardiaca).
- TSH tra >4 e <6 mIU/L
- In soggetti in buone condizioni cliniche, di età <75 anni, con titoli positivi di autoanticorpi antitiroidei, segni e sintomi di ipotiroidismo e malattie concomitanti potenzialmente compromesse dall’ipotiroidismo (p.es. insufficienza cardiaca), si può prendere in considerazione la terapia sostitutiva a basso dosaggio.
Negli altri casi si raccomanda generalmente una strategia di attesa.
I consulenti di UpToDate consigliano il trattamento o meno in questi casi:
Inoltre, consigliano di evitare il trattamento dei pazienti di età >80 anni. Il limite superiore dell'intervallo di riferimento può essere spostato fino a 6-8 mIU/L negli ultraottantenni sani.
Negli anziani con malattia coronarica la terapia sostitutiva con levotiroxina va iniziata a dosi di 25-50 mcg/d, con titolazione di 25 mcg ogni tre o quattro settimane, fino a raggiungere la posologia ottimale, per ridurre il rischio di effetti avversi da sovratrattamento (p.es. fibrillazione atriale, altre aritmie, angina pectoris, osteoporosi).
Nei pazienti a maggior rischio (p.es. cardiopatia ischemica) alcuni autori consigliano di iniziare con una dose di 12,5 mcg/d.
Una posologia più accurata tiene conto del peso del paziente:
Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults
UpToDate - topic last updated: May 18, 2023
Hypothyroidism: Diagnosis and Treatment
Am Fam Physician. 2021 May 15;103(10):605-613
Does Subclinical Hypothyroidism Add Any Symptoms? Evidence from a Danish Population-Based Study.
Am J Med. 2021 Sep;134(9):1115-1126.e1
Hypothyroidism in the Elderly: Who Should Be Treated and How?
J Endocr Soc. 2018 Nov 19;3(1):146-158
Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism.
N Engl J Med. 2017 Jun 29;376(26):2534-2544
Thyroid and aging or the aging thyroid? An evidence-based analysis of the literature.
J Thyroid Res. 2013;2013:481287
I consulenti di UpToDate consigliano il trattamento o meno in questi casi:
- TSH ≥10 mIU/L
- La terapia sostitutiva è consigliata, alla luce dei dati che collegano l'ipotiroidismo subclinico ad aterosclerosi e infarto miocardico e del maggior rischio di progressione verso l'ipotiroidismo franco.
- TSH da 7,0 a 9,9 mIU/L
- la terapia sostitutiva è consigliata per la maggior parte dei pazienti di età inferiore a 65-70 anni con TSH ≥7,0.
- Data l'assenza di benefici nel trattamento dei pazienti più anziani e dei timori di complicanze da sovratrattamento, si consiglia la terapia sostitutiva nei pazienti di età >65-70 anni solo se presentano sintomi convincenti suggestivi di ipotiroidismo.
- TSH ≤6,9 mIU/L
- La terapia sostitutiva è consigliata per i pazienti di età compresa tra 65 e 70 anni, con sintomi convincenti suggestivi di ipotiroidismo e che hanno valori di TSH superiori al limite superiore dell'intervallo di riferimento fino a 6,9 mIU/L.
- Possono beneficiare di un trattamento precoce anche i pazienti con alti titoli di TPOAb, che possono rapidamente progredire verso l'ipotiroidismo manifesto.
Inoltre, consigliano di evitare il trattamento dei pazienti di età >80 anni. Il limite superiore dell'intervallo di riferimento può essere spostato fino a 6-8 mIU/L negli ultraottantenni sani.
Negli anziani con malattia coronarica la terapia sostitutiva con levotiroxina va iniziata a dosi di 25-50 mcg/d, con titolazione di 25 mcg ogni tre o quattro settimane, fino a raggiungere la posologia ottimale, per ridurre il rischio di effetti avversi da sovratrattamento (p.es. fibrillazione atriale, altre aritmie, angina pectoris, osteoporosi).
Nei pazienti a maggior rischio (p.es. cardiopatia ischemica) alcuni autori consigliano di iniziare con una dose di 12,5 mcg/d.
Una posologia più accurata tiene conto del peso del paziente:
- Iniziare con una dose di 0,3-0,4 mcg/kg/d, con incrementi del 10-15% dopo 6-8 settimane, se necessario.
- Valore target ottimale del TSH per soggetti >75 anni in terapia con levotiroxina: 2,5 - 3,5 mIU/L.
Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults
UpToDate - topic last updated: May 18, 2023
Hypothyroidism: Diagnosis and Treatment
Am Fam Physician. 2021 May 15;103(10):605-613
Does Subclinical Hypothyroidism Add Any Symptoms? Evidence from a Danish Population-Based Study.
Am J Med. 2021 Sep;134(9):1115-1126.e1
Hypothyroidism in the Elderly: Who Should Be Treated and How?
J Endocr Soc. 2018 Nov 19;3(1):146-158
Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism.
N Engl J Med. 2017 Jun 29;376(26):2534-2544
Thyroid and aging or the aging thyroid? An evidence-based analysis of the literature.
J Thyroid Res. 2013;2013:481287
Gilberto Lacchia - Pubblicato 12/06/2023 - Aggiornato 12/06/2023
Grazie! Molto utile, Elisa F.
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