13 - FANS e rischio cardiovascolare

È ormai ampiamente noto che i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) aumentano il rischio cardiovascolare. Lo aumentano tutti nello stesso modo? È indifferente la scelta quando è necessario utilizzare un antinfiammatorio? Una review di Prescrire prova a fare un po' di chiarezza sulla questione.

La maggior parte degli studi che confrontano FANS riguardano inibitori della COX-2, diclofenac, ibuprofene e naprossene, mentre ci sono pochi dati sugli altri FANS.

Nel 2013 è stata pubblicata una grande meta-analisi di studi randomizzati che confrontavano FANS e placebo o FANS e un altro FANS. Rispetto al placebo, è stato dimostrato un aumento statisticamente significativo del rischio di effetti avversi cardiovascolari gravi per gli inibitori della COX-2 e il diclofenac (circa +40%, con aumento degli infarti miocardici e delle morti per cause vascolari).

Secondo questa e altre meta-analisi di studi randomizzati e controllati, l'ibuprofene ad alto dosaggio aumenta i rischi cardiovascolari in egual proporzione rispetto a diclofenac o inibitori della COX-2. Il rischio sembra sussistere principalmente con dosi giornaliere di 2400 mg o superiori, come dimostrato anche da studi epidemiologici che non hanno evidenziato un aumento del rischio con ibuprofene a dosi inferiori o uguali a 1200 mg.

Due meta-analisi di studi clinici hanno dimostrato che tutti i FANS raddoppiano il rischio di insufficienza cardiaca. Una meta-analisi ha mostrato un rischio piccolo, ma statisticamente significativo, di aumento degli episodi di fibrillazione atriale.

Per quanto riguarda i coxib in generale, l'aceclofenac, la nimesulide e il piroxicam, il parere dei redattori di Prescrire è che il rapporto rischio/beneficio sia sfavorevole a fronte di un'efficacia equivalente.

Uno grande studio finanziato da Pfizer (PRECISION) in cui il celecoxib è stato confrontato con naprossene e ibuprofene, avrebbe dimostrato un maggior numero di effetti cardiovascolari gravi con ibuprofene (5,3%) e naprossene (4,8%) rispetto al celecoxib (4,1%). Nello studio, tuttavia, il dosaggio del celecoxib era 100-200 mg x 2 (come da scheda tecnica italiana) mentre per il naprossene e l'ibuprofene sono stati utilizzati dosi rispettivamente di 375-500 x 2 e 600-800 x 3 che sono più alte della dose media consigliata (e utilizzata nel mondo reale).

In pratica: da un punto di vista cardiovascolare, i FANS da preferire sarebbero l'ibuprofene, a condizione che la dose non superi i 1200 mg al giorno e il naprossene con dosi inferiori a 750 mg al giorno. Al contrario, da questi dati sembrerebbe che sia meglio evitare gli inibitori della COX-2, il diclofenac e l'ibuprofene ad alto dosaggio (2400 mg al giorno). Per quanto riguarda gli altri FANS, i dati clinici sono troppo scarsi per consentire un confronto significativo con i FANS meglio studiati e sarebbe quindi preferibile evitarli.

NSAIDs and serious cardiovascular disorders: especially cox-2 inhibitors and diclofenac
Prescrire Int. 2016 Jan;25(167):14-6

  An Evidence-Based Update on Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs
  Clin Med Res. 2007 Mar; 5(1): 19–34
  Questa revisione della letteratura pubblicata nel 2007 arriva sostanzialmente alle stesse conclusioni della rivista Prescrire: prima scelta paracetamolo, seguito da ibuprofene ed eventualmente naprossene. Inibitori della COX-2 solo in casi selezionati.

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Gilberto Lacchia

Pubblicato: 31/01/2018 Aggiornato: 23/10/2018