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I farmaci che possono causare fotosensibilizzazione sono molto numerosi, sia sistemici sia topici, con diversi meccanismi patogenetici. Soprattutto nella stagione estiva è importante riconoscere queste reazioni e avvertire i pazienti di non esporsi al sole quando assumono i farmaci che più frequentemente causano fotosensibilizzazione.
Le reazioni di fotosensibilità sono la terza più comune reazione avversa cutanea: costituiscono fino all'8% degli effetti avversi cutanei.
La diagnosi non è sempre facile, perché molti dei segni e dei sintomi si presentano in modo simile ad altre condizioni dermatologiche più comuni.
È importante la localizzazione delle lesioni e un'attenta anamnesi.
La diagnosi di fotosensibilizzazione da farmaci deve soddisfare i seguenti criteri:
Fototossicità - È una reazione non immunologica con danno cellulare rapido e diretto dopo l'esposizione al farmaco attivato dai raggi UV.
La manifestazione cutanea di solito compare entro 48 ore dalla prima esposizione e sono necessarie dosi elevate.
Di solito, tutti i pazienti che assumono il farmaco responsabile sviluppano la reazione esponendosi alla luce.
La fototossina non è sempre il farmaco nella sua forma iniziale; spesso può essere un metabolita.
Ogni farmaco fotosensibilizzante assorbe una lunghezza d'onda specifica.
Lo spettro d'azione più comunemente implicato nella fotosensibilità è la radiazione UVA, in quanto può penetrare nel derma per raggiungere il farmaco fotosensibilizzante. Fanno eccezione i diuretici tiazidici, la chinidina e tutti i calcioantagonisti, che sono attivati dalla radiazione UVB.
La fototossicità indotta da farmaci si osserva più comunemente nei fototipi con cute chiara. L'unica eccezione è l'iperpigmentazione secondaria all'uso di diltiazem, che è più comune nelle donne di colore.
Fotoallergia - È una reazione di ipersensibilità di tipo IV (ritardata), immuno-mediata. La comparsa delle manifestazioni cliniche richiede quasi sempre un periodo di sensibilizzazione e successiva riesposizione. Non si verifica in tutti i soggetti esposti.
La fotoallergia richiede solo piccole dosi topiche e minima esposizione al sole.
Le prime esposizioni di solito provocano solo una sensibilizzazione con poche manifestazioni, mentre dopo quelle successive si sviluppano segni e sintomi entro 24-48 ore.
Il periodo di sensibilizzazione richiede almeno 7-10 giorni.
Dopo l'esposizione ai raggi UV, il fotoallergene assorbe energia, che lo porta ad uno stato eccitato. L'energia viene poi rilasciata all'ambiente circostante al momento del ritorno al suo stato fondamentale.
Questo trasferimento di energia consente il legame covalente del fotoallergene con una proteina trasportatrice endogena, formando un fotoantigene.
Dopo la formazione del fotoantigene, la fisiopatologia è simile alla reazione osservata nelle allergie da contatto.
Farmaci e cosmetici topici più comunemente responsabili di reazioni fotoallergiche sono:
I farmaci sistemici che possono indurre reazioni fotoallergiche includono:
Per alcuni farmaci, queste proprietà fotosensibilizzanti sono sfruttate in terapia (psoraleni, verteporfina, porfimero, metile aminolevulinato), ma nella maggior parte dei casi si tratta di effetti indesiderati.
Prescrivendo un farmaco potenzialmente fotosensibilizzante è bene avvertire i pazienti del rischio, consigliando di evitare l'esposizione a sole o luce artificiale intensa (lampade abbronzanti, lampade alogene ad alta intensità, luci di sale operatorie o di studi dentistici, ecc).
Se l'esposizione è inevitabile, è necessario indossare indumenti protettivi.
Le creme solari ad alta protezione possono essere utili ma non sono sempre efficaci.
L'associazione di più farmaci fotosensibilizzanti aumenta il rischio di fotodermatosi.
Queste precauzioni devono essere adottate per tutta la durata e per diversi giorni o settimane dopo l'interruzione del trattamento, a seconda del tempo necessario per l'eliminazione del farmaco.
Nella pratica clinica, i due metodi utili per differenziare il meccanismo di fotosensibilizzazione sono l'esposizione di parte della cute alla luce naturale o artificiale a particolari lunghezze d'onda (phototesting) e il photopatch.
I pazienti che non possono sospendere il farmaco sospetto possono essere trattati con steroidi topici e schermature dalla luce per minimizzare i sintomi (protezione solare elevata e abbigliamento protettivo).
Fototossicità e carcinogenesi - L'identificazione e la gestione della fotosensibilità da farmaci è importante, perché può aumentare il rischio di neoplasie cutanee future.
ANTIBIOTICI, ANTIMICOTICI (ustioni, foto-onicolisi, più raramente, pseudoporfiria)
ANTIEPILETTICI
Carbamazepina, lamotrigina.
FARMACI ONCOLOGICI
ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI (eruzioni di aspetto vario, vescicolare, bolloso o eczematoso)
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Photosensitivity disorders (photodermatoses): Clinical manifestations, diagnosis, and treatment
UpToDate - topic last updated: Feb 23, 2023
Photosensitizing drug reactions.
Clin Dermatol. 2022 Jan-Feb;40(1):57-63
Drug-induced photosensitivity: culprit drugs, potential mechanisms and clinical consequences.
J Dtsch Dermatol Ges. 2021 Jan;19(1):19-29
Drug-induced photosensitivity.
Prescrire Int. 2009 Oct;18(103):208-11
Le reazioni di fotosensibilità sono la terza più comune reazione avversa cutanea: costituiscono fino all'8% degli effetti avversi cutanei.
La diagnosi non è sempre facile, perché molti dei segni e dei sintomi si presentano in modo simile ad altre condizioni dermatologiche più comuni.
È importante la localizzazione delle lesioni e un'attenta anamnesi.
La diagnosi di fotosensibilizzazione da farmaci deve soddisfare i seguenti criteri:
- I segni e i sintomi devono verificarsi solo in seguito all'esposizione alle radiazioni (UVA, UVB o luce visibile).
- Il farmaco o i suoi metaboliti devono essere presenti durante l'esposizione alle radiazioni.
- Il farmaco o i suoi metaboliti devono assorbire le radiazioni e successivamente reagire all'esposizione.
La manifestazione cutanea di solito compare entro 48 ore dalla prima esposizione e sono necessarie dosi elevate.
Di solito, tutti i pazienti che assumono il farmaco responsabile sviluppano la reazione esponendosi alla luce.
La fototossina non è sempre il farmaco nella sua forma iniziale; spesso può essere un metabolita.
Ogni farmaco fotosensibilizzante assorbe una lunghezza d'onda specifica.
Lo spettro d'azione più comunemente implicato nella fotosensibilità è la radiazione UVA, in quanto può penetrare nel derma per raggiungere il farmaco fotosensibilizzante. Fanno eccezione i diuretici tiazidici, la chinidina e tutti i calcioantagonisti, che sono attivati dalla radiazione UVB.
La fototossicità indotta da farmaci si osserva più comunemente nei fototipi con cute chiara. L'unica eccezione è l'iperpigmentazione secondaria all'uso di diltiazem, che è più comune nelle donne di colore.
Fotoallergia - È una reazione di ipersensibilità di tipo IV (ritardata), immuno-mediata. La comparsa delle manifestazioni cliniche richiede quasi sempre un periodo di sensibilizzazione e successiva riesposizione. Non si verifica in tutti i soggetti esposti.
La fotoallergia richiede solo piccole dosi topiche e minima esposizione al sole.
Le prime esposizioni di solito provocano solo una sensibilizzazione con poche manifestazioni, mentre dopo quelle successive si sviluppano segni e sintomi entro 24-48 ore.
Il periodo di sensibilizzazione richiede almeno 7-10 giorni.
Dopo l'esposizione ai raggi UV, il fotoallergene assorbe energia, che lo porta ad uno stato eccitato. L'energia viene poi rilasciata all'ambiente circostante al momento del ritorno al suo stato fondamentale.
Questo trasferimento di energia consente il legame covalente del fotoallergene con una proteina trasportatrice endogena, formando un fotoantigene.
Dopo la formazione del fotoantigene, la fisiopatologia è simile alla reazione osservata nelle allergie da contatto.
Farmaci e cosmetici topici più comunemente responsabili di reazioni fotoallergiche sono:
- Creme solari (contenenti p.es. benzofenoni, cinnamati, avobenzone, dibenzoilmetano)
- FANS (p.es. ketoprofene, diclofenac)
- Profumi (es. 6-metilcumarina, ambretta muschiata, olio di sandalo)
- Fenotiazine (p.es. prometazina)
- Antimicrobici (p.es. bithionol, diclorofene, clorexidina, esaclorofene, triclosan, fenticlor)
- Chinino, chinidina
- Griseofulvina
- Chinolonici
- Sulfamidici
- Ketoprofene
- Piroxicam
Per alcuni farmaci, queste proprietà fotosensibilizzanti sono sfruttate in terapia (psoraleni, verteporfina, porfimero, metile aminolevulinato), ma nella maggior parte dei casi si tratta di effetti indesiderati.
Prescrivendo un farmaco potenzialmente fotosensibilizzante è bene avvertire i pazienti del rischio, consigliando di evitare l'esposizione a sole o luce artificiale intensa (lampade abbronzanti, lampade alogene ad alta intensità, luci di sale operatorie o di studi dentistici, ecc).
Se l'esposizione è inevitabile, è necessario indossare indumenti protettivi.
Le creme solari ad alta protezione possono essere utili ma non sono sempre efficaci.
L'associazione di più farmaci fotosensibilizzanti aumenta il rischio di fotodermatosi.
Queste precauzioni devono essere adottate per tutta la durata e per diversi giorni o settimane dopo l'interruzione del trattamento, a seconda del tempo necessario per l'eliminazione del farmaco.
Nella pratica clinica, i due metodi utili per differenziare il meccanismo di fotosensibilizzazione sono l'esposizione di parte della cute alla luce naturale o artificiale a particolari lunghezze d'onda (phototesting) e il photopatch.
- Il phototesting prevede l'uso di un simulatore solare per stabilire se la dose minima di eritema (MED) (esposizione agli UV che causa un lieve arrossamento cutaneo) si riduce in presenza del farmaco. Viene eseguito in una serie di aree schermate e non schermate sulla parte superiore della schiena del paziente mentre assume e non assume il farmaco sospetto.
- Il photopatch è indicato per la valutazione della fotoallergia ed è di solito limitato a farmaci e sostanze a uso topico. L'utilizzo per i farmaci sistemici non è validato. Si esegue applicando il farmaco sulla schiena del paziente e una copertura occlusiva. Ventiquattro ore dopo i cerotti vengono tolti e irradiati con una dose di UV inferiore alla MED. Le aree irradiate vengono esaminate dopo 24 ore e se la reazione interessa solo la zona irradiata, ciò è suggestivo di una reazione fotosensibile.
I pazienti che non possono sospendere il farmaco sospetto possono essere trattati con steroidi topici e schermature dalla luce per minimizzare i sintomi (protezione solare elevata e abbigliamento protettivo).
Fototossicità e carcinogenesi - L'identificazione e la gestione della fotosensibilità da farmaci è importante, perché può aumentare il rischio di neoplasie cutanee future.
Uno dei farmaci più studiati è la tetraciclina, che aumenta il rischio di carcinoma basocellulare dell'11%.
Uno studio condotto su oltre 78.000 pazienti ha rilevato un aumento del rischio di carcinomi cutanei non melanomatosi nei pazienti che assumevano idroclorotiazide.
Il voriconazolo, i FANS derivati dall'acido propionico e i chinolonici sono altri farmaci fotosensibilizzanti che aumentano il rischio di melanoma, anche con un uso di breve durata.
Il voriconazolo è stato associato a un aumento del rischio di carcinoma a cellule squamose, soprattutto nei pazienti trapiantati.
L’elenco dei farmaci fotosensibilizzanti è lunghissimo; in letteratura ne vengono citati circa 400. Per un elenco esaustivo si veda J Dtsch Dermatol Ges. 2021. Quella qui sotto è una selezione dei più comuni.
Uno studio condotto su oltre 78.000 pazienti ha rilevato un aumento del rischio di carcinomi cutanei non melanomatosi nei pazienti che assumevano idroclorotiazide.
Il voriconazolo, i FANS derivati dall'acido propionico e i chinolonici sono altri farmaci fotosensibilizzanti che aumentano il rischio di melanoma, anche con un uso di breve durata.
Il voriconazolo è stato associato a un aumento del rischio di carcinoma a cellule squamose, soprattutto nei pazienti trapiantati.
L’elenco dei farmaci fotosensibilizzanti è lunghissimo; in letteratura ne vengono citati circa 400. Per un elenco esaustivo si veda J Dtsch Dermatol Ges. 2021. Quella qui sotto è una selezione dei più comuni.
ANTIBIOTICI, ANTIMICOTICI (ustioni, foto-onicolisi, più raramente, pseudoporfiria)
- Tetracicline: la doxiciclina è quella più comunemente implicata. La fotosensibilizzazione è più frequente ad alte dosi e dopo un trattamento superiore a 8 giorni.
- Chinolonici: soprattutto lomefloxacina ed enoxacina. L'acido nalidixico può causare eruzioni bollose.
- Sulfamidici: sulfametossazolo e antimalarici come il chinino in particolare; più raramente, la clorochina.
- Griseofulvina, terbinafina e voriconazolo: possibile fotosensibilizzazione durante i trattamenti a lungo termine.
- Fenofibrato
- Diuretici derivati dai sulfamidici: tiazidici (idroclorotiazide, indapamide) e diuretici dell'ansa (bumetanide, furosemide). Descritte reazioni anche con il triamterene.
- Amiodarone: è il più fotosensibilizzante degli antiaritmici (47% di 114 pazienti trattati con amiodarone 400 mg al giorno ha manifestato fotosensibilizzazione in uno studio britannico). Causa lesioni simili a quelle solari (dall'eritema alle ustioni gravi). A volte, dopo alcuni mesi, causa iperpigmentazione delle aree esposte, nelle zone d'ombra del viso e alla base delle pieghe cutanee: dal marrone dorato per le basse dosi al grigio ardesia o malva per le alte dosi. L'intensità delle reazioni cutanee sembra correlata alla posologia dell'amiodarone: la riduzione della dose spesso riduce i sintomi della fotodermatosi.
- Iperico
- Prometazina
- Clorpromazina (frequenza tra il 3% e il 25% a seconda degli studi)
- pigmentazione grigio ardesia o malva delle aree fotoesposte nelle terapie a lungo termine, ad alte dosi (>400 mg/d).
- pseudolichen e pseudoporfiria.
ANTIEPILETTICI
Carbamazepina, lamotrigina.
FARMACI ONCOLOGICI
- Metotrexate iniettabile: riattivazione di scottature solari, anche senza una nuova esposizione al sole; in alcuni casi ustioni di 2° grado.
- Metotrexate orale: a volte causa di fotodermatosi in pazienti trattati per la psoriasi (10 casi in una casistica di 204 pazienti).
- Imiquimod: sulle aree trattate localmente.
- Dacarbazina, fluorouracile e vinblastina.
ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI (eruzioni di aspetto vario, vescicolare, bolloso o eczematoso)
- diclofenac, ibuprofene, indometacina, naprossene per via sistemica.
- ketoprofene gel è il FANS topico più frequentemente coinvolto. Le lesioni possono interessare il punto di applicazione del farmaco ma a volte si estendono a distanza dal sito di applicazione.
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💊 Altri post in tema
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Photosensitivity disorders (photodermatoses): Clinical manifestations, diagnosis, and treatment
UpToDate - topic last updated: Feb 23, 2023
Photosensitizing drug reactions.
Clin Dermatol. 2022 Jan-Feb;40(1):57-63
Drug-induced photosensitivity: culprit drugs, potential mechanisms and clinical consequences.
J Dtsch Dermatol Ges. 2021 Jan;19(1):19-29
Drug-induced photosensitivity.
Prescrire Int. 2009 Oct;18(103):208-11
Gilberto Lacchia - Pubblicato 16/06/2023 - Aggiornato 16/06/2023
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