Abbiamo innumerevoli pazienti a cui prescriviamo farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina come ACE inibitori e sartani.
Sono farmaci di prima scelta per numerose indicazioni, ma potenzialmente possono ridurre la funzione renale.
È consigliato, infatti, un controllo della creatininemia prima di iniziare la terapia e un secondo controllo dopo 1-2 settimane: potrebbe essere necessario sospendere il farmaco in presenza di una riduzione del filtrato glomerulare superiore al 25% che non abbia spiegazioni.
Un'altra classe di farmaci che influenza la funzione renale è quella dei diuretici, che, riducendo la volemia, possono indurre una riduzione della perfusione renale.
La tossicità renale di ACE-inibitori/sartani o dei diuretici può aumentare se contemporaneamente il paziente assume FANS.
Nel rene normale le prostaglandine provocano una vasodilatazione dell'arteriola afferente e vasocostrizione di quella afferente che aumenta il filtrato glomerulare. I FANS, inibendo la sintesi delle prostaglandine, producono un effetto opposto, con riduzione del filtrato.
La condizione peggiore si verifica quando i FANS vengono aggiunti all'associazione ACE-inibitori (o sartani) e diuretici.
Si tratta di una situazione segnalata da autori australiani all'inizio degli anni 2000, che avevano notato un forte aumento dei ricoveri per insufficienza renale acuta e anche casi fatali in pazienti che assumevano queste tre classi di farmaci.
Questa associazione particolarmente funesta è stata chiamata "triple whammy" (parafrasi dell'espressione inglese double whammy, due disgrazie che arrivano insieme).
I fattori di rischio, in questi pazienti, sono età avanzata, insufficienza renale pre-esistente e disidratazione.
I fattori precipitanti possono essere una malattia acuta con rapida disidratazione, diarrea più o meno acuta o prescrizione di un FANS a un paziente già in terapia con l'associazione ACE-inibitori (o sartani) e diuretico.
In pratica - Se possibile, i FANS andrebbero evitati in pazienti con scompenso cardiaco e ipertensione.
Molti pazienti beneficiano dell'associazione di ACE inibitori e diuretici, che combinando la vasodilatazione con la natriuresi, migliorano il controllo di ipertensione e scompenso cardiaco.
Va tuttavia tenuto presente che il danno renale da ACE inibitori può aumentare se associati ai diuretici. Questi ultimi andrebbero sospesi (o quantomeno ridotti di dosaggio) prima di iniziare una terapia con ACE inibitori e dovrebbe essere corretta l'ipovolemia.
Il monitoraggio della funzione renale dovrebbe seguire ogni variazione posologica di ACE inibitore o diuretico.
La posologia del diuretico dovrebbe essere ridotta se il paziente ha patologie che possono comportare un'ipovolemia (le cosiddette "sick day rules").
Con la perdita dell'autoregolazione renale, i pazienti che assumono una terapia di associazione sono sul filo di un rasoio emodinamico e possono facilmente scivolare nell'insufficienza renale quando si verificano eventi relativamente minori, come un'infezione delle vie urinarie.
La necessità di cautela nei pazienti in terapia con ACE inibitori e diuretici si applica anche ad altri farmaci eliminati dai reni, come digossina o allopurinolo.
Politerapia ed eventuali rischi: il caso della "Triple Whammy"
Ricerca e Pratica 2012; 28: 210-213
Drug combinations and impaired renal function – the ‘triple whammy’
Br J Clin Pharmacol. 2005 Feb; 59(2): 239–243
Diuretics, ACE inhibitors and NSAIDs--the triple whammy
Med J Aust. 2000 Feb 21;172(4):184-5.
Gilberto Lacchia - Pubblicato 09/07/2018 - Aggiornato 19/04/2022
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