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Quando si sospetta una trombosi venosa profonda (TVP) di un arto inferiore, anamnesi ed esame obiettivo servono a stabilire se la situazione clinica giustifica ulteriori accertamenti per chiarire la diagnosi. Prese singolarmente, le informazioni ottenute durante la visita spesso non sono discriminanti.
Tra i singoli segni e sintomi di TVP o tra le caratteristiche del paziente non ce ne sono di patognomonici (p.es. edema del polpaccio, immobilizzazione o chirurgia recenti, malattia oncologica, segno di Homans, dolore, obesità, ecc.).
Il punteggio Wells combina alcune delle informazioni ottenute con anamnesi ed esame obiettivo; la sua capacità discriminante è superiore a quella delle informazioni isolate, sia per escludere che per suffragare una diagnosi clinica di TVP di un arto inferiore.
Il punteggio di Wells per la TVP può fornire uno score da -2 a 9:
Se il punteggio totale è inferiore o uguale a 0 la TVP è poco probabile (bassa probabilità). Tra 1 e 2 la probabilità è moderata, mentre da 3 a 9 vi è un'alta probabilità di TVP.
Il punteggio di Wells è uno score validato che ha subito una valutazione più accurata di altri score clinici per la previsione della TVP. Un altro vantaggio di questo metodo – come peraltro di tutti questi punteggi basati su checklist – è quello di spingere a una raccolta metodica delle informazioni cliniche e di dipendere meno dal giudizio soggettivo di chi le raccoglie.
L'embolia polmonare (EP) non è una condizione molto frequente in medicina generale (40-50 casi/100000 abitanti, dati di Piemonte e Lombardia, 2016), ma ha una mortalità di circa il 30% se non viene riconosciuta. Anche in questo caso, tra le informazioni ottenute durante l'anamnesi, nessuna da sola ha sufficiente capacità discriminante per diagnosticare o escludere con certezza l'EP.
Tra le informazioni anamnestiche che maggiormente contribuiscono a questa possibilità vi sono: episodio sincopale, presenza di una trombosi venosa profonda ed edema alle gambe. Quella che contribuisce maggiormente alla sua esclusione è l'assenza di dispnea improvvisa. Anche l'assenza di un aumento della frequenza respiratoria è un segno che può fare escludere l'EP, ma con bassa capacità discriminante.
Esiste una versione del punteggio di Wells utilizzabile nel sospetto di EP che raggruppa le informazioni anamnestiche e consente una capacità discriminante maggiore dei singoli segni e sintomi.
Tra i singoli segni e sintomi di TVP o tra le caratteristiche del paziente non ce ne sono di patognomonici (p.es. edema del polpaccio, immobilizzazione o chirurgia recenti, malattia oncologica, segno di Homans, dolore, obesità, ecc.).
Il punteggio Wells combina alcune delle informazioni ottenute con anamnesi ed esame obiettivo; la sua capacità discriminante è superiore a quella delle informazioni isolate, sia per escludere che per suffragare una diagnosi clinica di TVP di un arto inferiore.
Il punteggio di Wells per la TVP può fornire uno score da -2 a 9:
- Paralisi, paresi o recente ingessatura degli arti inferiori (1 punto)
- Paziente recentemente costretto a letto (più di 3 giorni) o sottoposto a interventi di chirurgia maggiore nelle ultime 4 settimane (1 punto)
- Dolorabilità localizzata a livello del sistema venoso profondo (1 punto)
- Gonfiore dell'intera gamba (1 punto)
- Gonfiore del polpaccio superiore di 3 cm rispetto all'altra gamba (misurato 10 cm al di sotto della tuberosità tibiale) (1 punto)
- Segno della fovea maggiore nella gamba sintomatica (1 punto)
- Vene superficiali collaterali non varicose (1 punto)
- Neoplasie maligne in fase attiva o terapie per neoplasie maligne negli ultimi 6 mesi (1 punto)
- Maggiore probabilità di una diagnosi alternativa alla TVP (cisti di Baker, cellulite, danno muscolare, trombosi venosa superficiale, sindrome post flebitica, linfoadenopatia inguinale, compressione venosa esterna) (-2 punti)
Il punteggio di Wells è uno score validato che ha subito una valutazione più accurata di altri score clinici per la previsione della TVP. Un altro vantaggio di questo metodo – come peraltro di tutti questi punteggi basati su checklist – è quello di spingere a una raccolta metodica delle informazioni cliniche e di dipendere meno dal giudizio soggettivo di chi le raccoglie.
L'embolia polmonare (EP) non è una condizione molto frequente in medicina generale (40-50 casi/100000 abitanti, dati di Piemonte e Lombardia, 2016), ma ha una mortalità di circa il 30% se non viene riconosciuta. Anche in questo caso, tra le informazioni ottenute durante l'anamnesi, nessuna da sola ha sufficiente capacità discriminante per diagnosticare o escludere con certezza l'EP.
Tra le informazioni anamnestiche che maggiormente contribuiscono a questa possibilità vi sono: episodio sincopale, presenza di una trombosi venosa profonda ed edema alle gambe. Quella che contribuisce maggiormente alla sua esclusione è l'assenza di dispnea improvvisa. Anche l'assenza di un aumento della frequenza respiratoria è un segno che può fare escludere l'EP, ma con bassa capacità discriminante.
Esiste una versione del punteggio di Wells utilizzabile nel sospetto di EP che raggruppa le informazioni anamnestiche e consente una capacità discriminante maggiore dei singoli segni e sintomi.
Il punteggio di Wells per l'EP può dare uno score da 0 a 11.5:
Il rischio di embolia polmonare è classificato come: basso per un valore < 2, moderato per un valore tra 2 e 6 e alto con un valore > 6.
Un recente studio canadese su circa 2000 pazienti ha valutato la possibilità di utilizzare un D-dimero con un cut-off a 1000 ng/ml in pazienti a basso rischio per escludere l'EP. In pazienti con uno score di Well's inferiore e uguale a 4 e D-dimero inferiore a 1000 ng/ml era possibile escludere con buona probabilità l'EP.
Quando la probabilità di EP è definita bassa, se si dispone di un saturimetro, nei pazienti giovani il punteggio PERC (Pulmonary Embolism Rule out Criteria) permette di escludere con maggior sicurezza la diagnosi, senza la necessità di un test del D-dimero.
I criteri PERC comprendono:
Se tutte queste condizioni sono soddisfatte la probabilità di embolia polmonare è considerata inferiore al 2%.
Probabilità di TVP: Punteggio di Wells
Manuale Merck
Punteggio di Wells per l'embolia polmonare
Manuale Merck
Il calcolatore online QxMD è uno strumento gratuito che raccoglie un gran numero di calcolatori e score clinici, che esiste anche come app per smartphone (iOS e Android)
PE Clinical Probability
DVT Clinical Probability (Well's)
PERC Rule for Pulmonary Embolism
Diagnosis of pulmonary embolism with D-dimer adjusted to clinical probability
N Engl J Med 2019 Nov 28; 381:2125
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- Sintomi di TVP (3 punti)
- Nessuna diagnosi alternativa è in grado di spiegare la malattia in maniera più soddisfacente (3 punti)
- Tachicardia con pulsazioni > 100 (1.5 punti)
- Immobilità (>= 3 giorni) o intervento chirurgico nelle ultime quattro settimane (1.5 punti)
- Anamnesi di TVP o embolia polmonare (1.5 punti)
- Presenza di emottisi (1 punto)
- Presenza di neoplasie maligne (1 punto)
Un recente studio canadese su circa 2000 pazienti ha valutato la possibilità di utilizzare un D-dimero con un cut-off a 1000 ng/ml in pazienti a basso rischio per escludere l'EP. In pazienti con uno score di Well's inferiore e uguale a 4 e D-dimero inferiore a 1000 ng/ml era possibile escludere con buona probabilità l'EP.
Quando la probabilità di EP è definita bassa, se si dispone di un saturimetro, nei pazienti giovani il punteggio PERC (Pulmonary Embolism Rule out Criteria) permette di escludere con maggior sicurezza la diagnosi, senza la necessità di un test del D-dimero.
I criteri PERC comprendono:
- età <50 anni,
- SpO2 >94% (aria ambiente),
- frequenza cardiaca <100 bpm,
- assenza di TVP in anamnesi,
- assenza di interventi chirurgici o traumi recenti,
- assenza di terapie estroprogestiniche e
- assenza di edema monolaterale di un arto inferiore.
Probabilità di TVP: Punteggio di Wells
Manuale Merck
Punteggio di Wells per l'embolia polmonare
Manuale Merck
Il calcolatore online QxMD è uno strumento gratuito che raccoglie un gran numero di calcolatori e score clinici, che esiste anche come app per smartphone (iOS e Android)
PE Clinical Probability
DVT Clinical Probability (Well's)
PERC Rule for Pulmonary Embolism
Diagnosis of pulmonary embolism with D-dimer adjusted to clinical probability
N Engl J Med 2019 Nov 28; 381:2125
Gilberto Lacchia
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Pubblicato: 25/07/2019 Aggiornato: 13/12/2019
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