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L'ematuria microscopica può essere scoperta per caso, quando viene trovato sangue (globuli rossi o emoglobina) a un'analisi delle urine o Combur test eseguiti per altri motivi.
L'ematuria anormale è comunemente definita dalla presenza di 3 o più globuli rossi per campo nel sedimento. Si tratta di un riscontro comune, spesso benigno, in soggetti giovani e in molti casi non viene individuata una causa specifica.
A tutti i pazienti con segni o sintomi di infezioni urinarie (febbre, disuria, presenza di leucociti nelle urine, Combur test positivo per i nitriti) va richiesta un’urocoltura. Dopo la terapia dell'eventuale infezione e si verifica la scomparsa dell'ematuria.
Non esiste una causa di ematuria microscopica che, in assenza di altri segni e sintomi, richieda una diagnosi immediata. È quindi ragionevole ripetere un esame delle urine dopo un certo tempo per stabilire se l'ematuria sia transitoria o persistente.
L’esame va ripetuto dopo circa una settimana anche perché l'ematuria microscopica si verifica in condizioni fisiologiche, come mestruazioni e/o esercizio fisico intenso.
A tutti i pazienti con segni o sintomi di infezioni urinarie (febbre, disuria, presenza di leucociti nelle urine, Combur test positivo per i nitriti) va richiesta un’urocoltura. Dopo la terapia dell'eventuale infezione e si verifica la scomparsa dell'ematuria.
Non esiste una causa di ematuria microscopica che, in assenza di altri segni e sintomi, richieda una diagnosi immediata. È quindi ragionevole ripetere un esame delle urine dopo un certo tempo per stabilire se l'ematuria sia transitoria o persistente.
L’esame va ripetuto dopo circa una settimana anche perché l'ematuria microscopica si verifica in condizioni fisiologiche, come mestruazioni e/o esercizio fisico intenso.
Altre cause di falsi positivi al Combur test possono essere la presenza di sperma nelle urine dopo un'eiaculazione e un'urina alcalina con pH superiore a 9 o una contaminazione con sostanze ossidanti utilizzate per i lavaggi perineali.
Il Combur test è altamente sensibile (97%) e moderatamente specifico (75%) per il rilevamento dell'ematuria rispetto all'esame delle urine standard. Alcuni autori (1) ritengono che due Combur test positivi su tre si possano considerare una conferma di ematuria microscopica persistente. Altri (2) consigliano di confermare sempre un Combur test positivo con un esame delle urine standard.
Il Combur test è altamente sensibile (97%) e moderatamente specifico (75%) per il rilevamento dell'ematuria rispetto all'esame delle urine standard. Alcuni autori (1) ritengono che due Combur test positivi su tre si possano considerare una conferma di ematuria microscopica persistente. Altri (2) consigliano di confermare sempre un Combur test positivo con un esame delle urine standard.
I falsi negativi del Combur test sono rari, per cui un risultato negativo di solito esclude un'ematuria.
L'ematuria non può essere tout court attribuita a farmaci anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici che i pazienti stanno assumendo.
Anamnesi - Vanno indagati eventuali fattori di rischio per neoplasie delle vie urinarie:
- Fumo pregresso o attuale (il rischio è correlato all'entità dell'esposizione)
- Esposizione professionale a sostanze chimiche o coloranti (benzene o amine aromatiche), come stampatori, verniciatori e lavoratori degli stabilimenti chimici
- Anamnesi di:
- ematuria macroscopica
- sintomi irritativi alla minzione
- infezioni croniche delle vie urinarie
- irradiazione pelvica
- esposizione a ciclofosfamide o acido aristolochico
- ritenzione cronica di un corpo estraneo
- abuso di analgesici (associato a una maggiore incidenza di carcinomi del rene)
- Eventuale anamnesi familiare di nefropatie ereditarie (p.es. rene policistico o sindrome di Alport).
Ulteriori accertamenti - Esami di primo livello sono:
- funzione renale con creatinina (stima della velocità di filtrazione glomerulare) e rapporto albumina:creatinina sulle urine;
- ricerca del tratto falciforme o della malattia, se indicato;
- cistoscopia nel sospetto di tumori uroteliali.
Le attuali evidenze non giustificano esami per la ricerca di piccoli calcoli renali asintomatici. La diagnostica per immagini da sola può fornire false rassicurazioni e non dovrebbe essere utilizzata negli esami di primo livello.
Secondo alcuni autori le evidenze a sostegno della citologia urinaria e dei marcatori tumorali per la diagnosi di neoplasie in un’ematuria microscopica asintomatica sono limitate (sensibilità dallo 0% al 100%) e ne viene sconsigliato l’uso di routine.
La citologia urinaria può essere utile in pazienti con sospetto carcinoma in situ (cioè con fattori di rischio per neoplasie e sintomi irritativi alla minzione), ma non in una semplice ematuria microscopica asintomatica.
Le ulteriori fasi della gestione di questi pazienti possono essere l’invio allo specialista o il monitoraggio nel tempo.
Le ulteriori fasi della gestione di questi pazienti possono essere l’invio allo specialista o il monitoraggio nel tempo.
Invio al nefrologo - Proteinuria, ipertensione e velocità di riduzione della funzione renale hanno un valore prognostico maggiore rispetto a una singola valutazione della funzione renale. L'ipertensione, tuttavia, è una comorbilità comune spesso non correlata all’ematuria nei pazienti più anziani e diventa meno utile per differenziare i soggetti con e senza cause clinicamente importanti di sanguinamento glomerulare con l'aumentare dell'età.
Invio all’urologo - Le attuali linee guida consigliano l’invio in caso di soggetti fumatori o ex-fumatori, di età superiore a 35-40. La consulenza urologica in genere avvia una serie di accertamenti in parallelo (visita, cistoscopia e diagnostica per immagini).
Invio all’urologo - Le attuali linee guida consigliano l’invio in caso di soggetti fumatori o ex-fumatori, di età superiore a 35-40. La consulenza urologica in genere avvia una serie di accertamenti in parallelo (visita, cistoscopia e diagnostica per immagini).
La combinazione di una TC/uro-TC dell'addome e della pelvi negativa, citologia negativa e cistoscopia negativa è di solito sufficiente per escludere la presenza di un tumore maligno nelle vie urinarie. Alcuni autori consigliano di ripetere ecografia e cistoscopia a un anno in pazienti ad alto rischio.
Nel 2020, un aggiornamento delle linee guida dell'American Urological Association (3) ha proposto un approccio meno rigido.
Nel 2020, un aggiornamento delle linee guida dell'American Urological Association (3) ha proposto un approccio meno rigido.
I pazienti sono classificati in tre categorie di rischio per neoplasie genitourinarie:
- Basso rischio: è accettabile ripetere il citologico urinario a 6 mesi o procedere con ecografia delle vie urinarie e cistoscopia.
- Rischio intermedio: ecografia e cistoscopia.
- Alto rischio: uro-TC e cistoscopia.
Monitoraggio - La maggior parte dei soggetti con ematuria microscopica non rientra nei criteri di invio allo specialista elencati sopra. Vanno essere considerati affetti da ematuria glomerulare e monitorati in medicina generale con valutazione periodica di pressione arteriosa, velocità di filtrazione glomerulare stimata e rapporto albumina/creatinina urinarie.
[1] Investigating asymptomatic invisible haematuria
BMJ. 2014 Nov 17;349:g6768
[2] Etiology and evaluation of hematuria in adults
UpToDate® - This topic last updated: Nov 19, 2020
[3] Microhematuria: AUA/SUFU Guideline
J Urol. 2020 Oct;204(4):778-786
[4] Hematuria in Adults
N Engl J Med 2021; 385:153-163
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