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Screening per la vitamina B12 in chi assume metformina - Blog Prescrivere Tempo di lettura: 3 min La vitamina B12 nella dieta è ottenuta da cibi di origine animale ed è necessaria per l'ematopoiesi il processo di mielinizzazione delle cellule nervose. La carenza di vitamina B12 è una causa comune di anemia megaloblastica, vari sintomi neuropsichiatrici e altre manifestazioni cliniche. La prevalenza nella popolazione generale è di circa il 5-6% e non è raccomandato uno screening generalizzato negli adulti. Lo screening può essere giustificato in pazienti con uno o più fattori di rischio: resezione gastrica o dell'intestino tenue, malattie infiammatorie intestinali, assunzione di metformina per più di 4 mesi, di inibitori di pompa o di anti-H2 per più di 12 mesi, vegani o vegetariani rigorosi e anziani dopo i 75 anni. L'assunzione di metformina (in particolare a dosi superiori a 1500 mg/d) è un importante fattore di rischio per la carenza di questa vitamina (anche per...

Linee guida sulla gestione delle dislipidemie - Blog Prescrivere Tempo di lettura: 7 min Nel giugno 2020, il Department of Veterans Affairs e il Department of Defense statunitensi hanno pubblicato un aggiornamento congiunto delle loro linee guida di pratica clinica per la gestione delle dislipidemie e la riduzione del rischio cardiovascolare negli adulti. La sintesi, pubblicata su Annals of Internal Medicine, raggruppa i punti principali della linea guida in 7 aree: target basato sulla dose della statina (non sugli obiettivi di colesterolo LDL), utilizzo di test aggiuntivi per la stima del rischio, prevenzione primaria e secondaria, esami di laboratorio, attività fisica e alimentazione. 1. Si raccomanda di continuare il trattamento mirando a ottimizzare la posologia della statina, non i livelli di colesterolo LDL . A causa della mancanza di evidenze dirette dei benefici derivanti dall'uso di un target basato sul colesterolo LDL, si raccomanda l'uso di dosi di statine coe...

Durata della terapia e sospensione di uno steroide topico - Blog Prescrivere Tempo di lettura: 4 min I corticosteroidi topici utilizzati in dermatologia hanno proprietà immunosoppressive e antinfiammatorie. Sono il trattamento di scelta per diverse problematiche dermatologiche, tra cui eczemi, psoriasi e dermatiti seborroiche. Gli steroidi topici sono generalmente classificati in base al loro livello di attività antinfiammatoria: molto attivi, attivi, moderati o deboli. Varie linee guida raccomandano di scegliere la potenza in base alla condizione, alla localizzazione delle lesioni e all'età dei pazienti, con un'applicazione quotidiana o 2-3 volte alla settimana fino alla scomparsa delle lesioni, generalmente senza superare le 4 settimane di trattamento. In alcune situazioni si propone una riduzione graduale della dose, in particolare quando la terapia con steroidi topici è stata prolungata per diverse settimane. Gli steroidi topici possono causare effetti indesiderati ...

Intolleranza alle statine: fatti e miti - Blog Prescrivere Tempo di lettura: 5 min I sintomi muscolari associati alle statine (SAMS, Statin-associated muscle symptoms) rimangono un argomento molto controverso. I pazienti si lamentano spesso di sintomi muscolari che associano alle statine, mentre i grandi studi randomizzati non riportano sintomi muscolari più frequenti rispetto al placebo. Una meta-analisi di 42 studi randomizzati sulle statine ha rilevato un rischio minimo o nullo di mialgie, aumenti di creatinfosfochinasi (CPK), rabdomiolisi o interruzione della terapia rispetto al placebo. Tuttavia, l'esperienza nella pratica clinica suggerisce che gli effetti avversi muscolari siano relativamente comuni, così come l'interruzione della terapia a causa di questi. I motivi di questa differenza non sono noti, ma possono essere in rapporto ai criteri di selezione degli studi randomizzati che limitano la capacità di generalizzare i risultati a una più ampia popolazione di...

Valutare la funzione renale in medicina generale - Blog Prescrivere Tempo di lettura: 8 min La stima della velocità di filtrazione glomerulare (VFG) è utile per valutare la funzionalità renale, diagnosticare un'insufficienza renale e aggiustare la posologia di numerosi farmaci. L'insufficienza renale cronica è generalmente definita come una VFG <60 ml/min/1,73 m2 per più di 3 mesi. La clearance renale è il volume di sangue totale che viene purificato da una sostanza nell'unità di tempo. Corrisponde alla VFG solo per quelle sostanze che non vengono secrete o riassorbite a livello tubulare, né si legano alle proteine plasmatiche. La valutazione della clearance della creatinina è il metodo più semplice, ma richiede una raccolta di urine delle 24 ore e un prelievo ematico e inoltre tende a sopravvalutare la VFG a causa della secrezione tubulare che ha variazioni inter- e intrapersonali. In medicina generale la determinazione della clearance non è il metodo di scelta,...

Miele come sintomatico per le infezioni delle alte vie aeree - Blog Prescrivere Tempo di lettura: 3 min È già iniziata la stagione nella quale aumenta esponenzialmente il numero delle infezioni delle alte vie aeree e con queste il dilemma su come affrontare i sintomi dei pazienti in modo efficace, resistendo alle richieste, il più delle volte improprie, di terapie antibiotiche. Il miele è una ben nota terapia popolare per i sintomi delle infezioni delle alte vie aeree e iniziano a essere pubblicate anche valutazioni scientifiche, con confronti con altre terapie di questo problema comune, che potrebbero far considerare il miele come valida alternativa e contribuire a ridurre la prescrizione impropria di antibiotici. Nel 2018 una revisione sistematica Cochrane aveva già rilevato che il miele può ridurre la tosse nei bambini. Il miele era stato confrontato con preparati antitosse da banco, la bromelina (un enzima estratto dall'ananas), il placebo e nessun trattamento. Gli auto...

Pielonefrite acuta - Blog Prescrivere Tempo di lettura: 5 min La pielonefrite acuta è un'infezione batterica del parenchima e della pelvi renali. Si parla di pielonefrite complicata in presenza di diverse condizioni: - gravidanza; - diabete; insufficienza renale; immunodepressione; - infezioni urinarie in anamnesi nei tre mesi precedenti; - anomalie anatomiche delle vie urinarie; - sesso maschile; età avanzata, fragilità; - disturbi urinari funzionali o organici (vescica neurologica, nefrolitiasi, rene policistico). In assenza di condizioni predisponenti si parla di pielonefrite semplice, causata nel 95% dei casi dall'E. coli che è l'agente eziologico più frequente anche delle forme complicate (77%), insieme a Klebsiella pneumoniae (9%), Enterococcus (5%) e Pseudomonas (3%). Diagnosi - La pielonefrite acuta va sospettata in caso di dolore lombare spontaneo o provocato al fianco o all'angolo costovertebrale, associato a febbre alta (non presente nella totalità de...

Prescrizione di RM nelle problematiche ortopediche con dolore cronico - Blog Prescrivere Tempo di lettura: 4 min Un recente editoriale su American Family Physician fa il punto sull'utilizzo della risonanza magnetica nel dolore cronico. Il numero di pazienti di mezza età e più anziani che riferiscono dolori cronici (persistenti da più di 2-3 mesi) a livello di regione lombare, spalle e ginocchia continuerà ad aumentare con l'invecchiamento della popolazione.  La valutazione del dolore cronico può essere difficile e la risonanza magnetica (RM) è spesso utilizzata come ausilio diagnostico e per decidere il trattamento ottimale.  È un esame che spesso viene sollecitato dagli stessi pazienti o dagli specialisti, e viene richiesto presumendo che una migliore definizione della causa del dolore e la relativa correzione dell'evento patologico possa portare a risultati migliori.  Una RM può mostrare la causa del dolore dopo un evento traumatico significativo, come una lesio...

Terapia del dolore muscolo-scheletrico traumatico non lombalgico - Blog Prescrivere [Tempo di lettura: 4 min]  PRIMA SCELTA

Rischio di fratture alla sospensione della terapia con denosumab - Blog Prescrivere Tempo di lettura: 4 min Il denosumab è un anticorpo monoclonale indicato per la terapia dell'osteoporosi in donne in post-menopausa e uomini con aumentato rischio di fratture e per il trattamento della perdita di massa ossea associata alla terapia ormonale in uomini con cancro alla prostata ad aumentato rischio di fratture. Da alcuni anni si è osservato un importante effetto rebound alla sospensione del trattamento che può durare fino a due anni, con aumento del rischio di frattura. Nel 2018 un grande studio multicentrico aveva rilevato che i pazienti trattati con denosumab avevano un maggior rischio di fratture vertebrali, spesso multiple, dopo la sospensione del trattamento. Nel Regno Unito il denosumab viene somministrato dai GP in studio ogni 6 mesi; è stata condotta una ricerca negli studi di medicina generale per valutare le implicazioni della somministrazione effettuata puntualmente ...

CASO CLINICO: prima o dopo i pasti? - Blog Prescrivere Tempo di lettura: 4 min Signora di 84 anni, sovrappeso, ipertesa, con sindrome delle apnee notturne, cardiopatia ipertensiva, glaucoma, ipotiroidismo. È in terapia con amlodipina, ganfort collirio, eutirox. A febbraio 2018 ha avuto una trombosi della vena centrale della retina. Inizialmente è stata scoagulata con warfarin, successivamente il cardiologo, che l'ha vista su richiesta dell'oculista, ha prescritto una terapia anticoagulante con Xarelto 20 mg. La paziente dice di non aver avuto particolari istruzioni sulle modalità di assunzione e di aver cominciato ad assumerlo alle 17, due ore prima di cena, come faceva con il coumadin. Otto mesi dopo ha avuto una seconda trombosi retinica nell'occhio controlaterale. La signora – abbastanza affidabile nel seguire le sue terapie – garantisce di non essersi mai dimenticata di assumere il farmaco.  La farmacocinetica del rivaroxaban è effettivamente particolare: a d...

Terapie con ciproterone e aumento del rischio di meningioma - Blog Prescrivere Tempo di lettura: 4 min Il ciproterone è un progestinico con effetto antiandrogeno. Nell'Unione Europea, è autorizzato in compresse da 25 mg, 50 mg o 100 mg (Androcur°) per il trattamento del carcinoma prostatico inoperabile e per la riduzione delle deviazioni dell'istinto sessuale negli uomini.  Il ciproterone è autorizzato anche in associazione con etinilestradiolo, dosato a 2 mg (Diane°), per il trattamento dell'acne da moderata a grave correlata a sensibilità agli androgeni e/o irsutismo in donne in età fertile. Il ciproterone, come altri progestinici, espone al rischio di meningioma. Più alte sono le dosi cumulative assunte, maggiore è il rischio di meningioma: la comparsa di meningiomi (singoli e multipli) è stata segnalata soprattutto con l'assunzione di dosi da 25 mg/d e superiori per diversi anni. L'aumento del rischio supera il 100% con dosi cumulative di 12 grammi.  Qu...

Quando è utile dosare la clozapina? - Blog Prescrivere Tempo di lettura: 4 min A fine agosto 2020 l'autorità regolatoria britannica per i medicinali (MHRA, Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) ha invitato i medici a tenere presente alcune situazioni in cui è consigliabile il dosaggio ematico dei livelli di clozapina, oltre al monitoraggio dell'emocromo richiesto per la prescrizione del farmaco. La clozapina (Leponex°) è un antipsicotico atipico indicato per la schizofrenia resistente al trattamento e la psicosi in corso di morbo di Parkinson dopo il fallimento di altre terapie.  La clozapina è metabolizzata dall'isoenzima CYP1A2 del citocromo P450 e il livello terapeutico raccomandato è 0.35–0.6 mg/L. Effetti avversi La neutropenia è quello più temuto, con il maggior rischio nelle prime 18 settimane di trattamento, e richiede un monitoraggio stretto con un emocromo recente prima del rinnovo della prescrizione. Effetti cardiovascolari : durante le fas...

Rischi di interazioni tra citalopram e omeprazolo - Blog Prescrivere Tempo di lettura: 3 min Uno studio di coorte condotto su un database assicurativo taiwanese, pubblicato nel 2019, ha analizzato i casi di arresto cardiaco improvviso in pazienti che hanno presentato richieste di prescrizione di citalopram o omeprazolo tra il 2000 e il 2005. Sono stati confrontati quattro gruppi di pazienti: 3.882 trattati solo con citalopram, 31.090 trattati solo con omeprazolo, 405 che assumevano citalopram + omeprazolo e un gruppo di controllo di 141.508 pazienti trattati con un antidepressivo che non esponeva al prolungamento dell'intervallo QT o un inibitore di pompa protonica diverso dall'omeprazolo.  In chi assumeva solo omeprazolo il rischio non era maggiore rispetto al gruppo di controllo, mentre il rischio di arresto cardiaco improvviso aumentava con il solo citalopram (rischio relativo stimato di 1,3). L'associazione dell'omeprazolo con il citalopram comportava un ri...

Terapia della infestazione da ossiuri - Blog Prescrivere [Tempo di lettura: 5 min]  PRIMA SCELTA

Calo ponderale e neoplasie occulte - Blog Prescrivere Tempo di lettura: 3 min In medicina generale la perdita di peso senza causa evidente ha una prevalenza di circa l'1,5%. Il rischio di neoplasia occulta in soggetti che presentano come unico sintomo una perdita di peso inattesa è generalmente basso, inferiore al 3%, cioè sotto la soglia alla quale gli esperti britannici raccomandano di avviare accertamenti urgenti (da effettuare entro 2 settimane) per valutare la presenza di un tumore maligno. Il calo ponderale (CP) inatteso è un sintomo aspecifico e può essere causato da una vasta gamma di condizioni organiche benigne o gravi, scelte di stile di vita e fattori socio-economici.  La diagnosi differenziale comprende l'insufficienza cardiaca avanzata, la BPCO, l'insufficienza renale o pancreatica, il malassorbimento e malattie endocrine; dopo un follow-up prolungato, nel 25% dei casi non si trova una diagnosi che spieghi la perdita di peso. Mancando linee guida che o...

Lesioni esofagee da dabigatran - Blog Prescrivere Nel gennaio 2020 il Centro di Farmacovigilanza olandese (Lareb) ha pubblicato un'analisi di 32 casi di reazioni avverse esofagee attribuite al dabigatran (Pradaxa°), segnalati tra il 2013 e il 2019, che comprendevano esofagiti (8 casi), dolore esofageo (21 casi), bruciore esofageo (4 casi) e ulcere esofagee (1 caso).  Tre pazienti hanno riferito la sensazione di avere la capsula bloccata nell'esofago o in gola. Uno dei pazienti ha sospeso il dabigatran di sua iniziativa a causa del dolore esofageo, con l'insorgenza di un ictus una settimana dopo la sospensione. La banca dati di farmacovigilanza dell'OMS ( http://www.vigiaccess.org ), consultata il 30 agosto 2020, conteneva 250 segnalazioni di dolore esofageo e 214 di esofagite.  Il danno esofageo è un noto effetto avverso del dabigatran: l'acido tartarico nel guscio della capsula può causare ulcere della mucosa esofagea, in particolare quando il contatto della...