A febbraio 2018 ha avuto una trombosi della vena centrale della retina. Inizialmente è stata scoagulata con warfarin, successivamente il cardiologo, che l'ha vista su richiesta dell'oculista, ha prescritto una terapia anticoagulante con Xarelto 20 mg. La paziente dice di non aver avuto particolari istruzioni sulle modalità di assunzione e di aver cominciato ad assumerlo alle 17, due ore prima di cena, come faceva con il coumadin.
Otto mesi dopo ha avuto una seconda trombosi retinica nell'occhio controlaterale. La signora – abbastanza affidabile nel seguire le sue terapie – garantisce di non essersi mai dimenticata di assumere il farmaco.
La farmacocinetica del rivaroxaban è effettivamente particolare: a dosi fino a 10 mg, l'assunzione a digiuno o dopo i pasti non influenza la biodisponibilità. Per le dosi di 15 o 20 mg, invece, l'assunzione a digiuno riduce la biodisponibilità al 66%; l'assorbimento aumenta fino a diventare pressoché completo prendendo il farmaco a stomaco pieno. Le compresse di Xarelto da 15 mg e 20 mg devono quindi essere assunte con il cibo, come indicato in scheda tecnica.
Nel caso della mia assistita, non credo che l'assunzione a digiuno possa essere stato l'unico fattore determinante la seconda trombosi retinica, ma può aver contribuito in un contesto ad alto rischio. Il fatto che non siamo noi i diretti prescrittori dei nuovi anticoagulanti, inoltre, può contribuire a non far arrivare ai pazienti informazioni importanti sulle modalità di assunzione.
Segnalo un pratico articolo da Canadian Family Physician, con una serie di domande e risposte e utili tabelle su come gestire comuni situazioni che interessano i pazienti in terapia con gli anticoagulanti orali diretti.
In estrema sintesi.
Assunzione con i pasti: si consiglia l'assunzione con i pasti di dabigatran (Pradaxa°) per ridurre la dispepsia e di rivaroxaban (Xarelto°) per migliorare l'assorbimento. L'apixaban (Eliquis°) può essere assunto indifferentemente prima o dopo i pasti. Le compresse di rivaroxaban e apixaban possono essere frantumate se necessario, mentre le capsule di dabigatran non vanno aperte né masticate dato che ciò aumenta la biodisponibilità del 75%. L'uso di antiacidi apparentemente non interferisce con l'effetto.
Associazione di FANS o antiaggreganti: è opportuno non associare FANS e antiaggreganti per il maggior rischio emorragico. L'uso di FANS per qualche giorno è probabilmente sicuro. In alcuni pazienti è giustificato associare ASA e clopidogrel, per esempio dopo l'inserimento di stent coronarici, anche se con un aumento del rischio emorragico. Le linee guida ESC 2016 prevedono che il paziente fibrillante in cui è stato inserito uno stent continui la terapia con l'anticoagulante e associ ASA/clopidogrel/PPI per 1 mese se lo stent è stato inserito in elezione o 6 mesi se ha avuto un evento coronarico acuto che ha richiesto l'inserimento dello stent.
Procedure odontoiatriche: per piccole estrazioni, detartrasi o terapie canalari si può continuare la terapia con anticoagulante facendo fare al paziente un lavaggio orale con acido tranexanico prima e dopo la procedura.
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Can Fam Physician. 2014 Nov; 60(11): 997–1001
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