La stima della velocità di filtrazione glomerulare (VFG) è utile per valutare la funzionalità renale, diagnosticare un'insufficienza renale e aggiustare la posologia di numerosi farmaci. L'insufficienza renale cronica è generalmente definita come una VFG <60 ml/min/1,73 m2 per più di 3 mesi.
La clearance renale è il volume di sangue totale che viene purificato da una sostanza nell'unità di tempo. Corrisponde alla VFG solo per quelle sostanze che non vengono secrete o riassorbite a livello tubulare, né si legano alle proteine plasmatiche. La valutazione della clearance della creatinina è il metodo più semplice, ma richiede una raccolta di urine delle 24 ore e un prelievo ematico e inoltre tende a sopravvalutare la VFG a causa della secrezione tubulare che ha variazioni inter- e intrapersonali.
In medicina generale la determinazione della clearance non è il metodo di scelta, anche per motivi pratici. La stima della VFG viene ora effettuata comunemente utilizzando formule matematiche che richiedono la determinazione della sola creatininemia: Cockcroft-Gault, MDRD e CKD-EPI.
Cockcroft-Gault: in uso dal 1976, stima la clearance della creatinina in ml/min utilizzando il sesso, l'età e il peso del soggetto. Tende a sopravvalutare la VFG, soprattutto in caso di insufficienza renale cronica, negli obesi e in caso di edemi, rivelandosi imprecisa in molte situazioni.
MDRD: ideata nel 1999 e corretta nel 2006 per tener conto della standardizzazione del dosaggio della creatinina. Utilizza il sesso, l'etnia (afro-americani o meno) e l'età per stimare la VFG in relazione a un valore medio di superficie corporea: i risultati sono espressi in millilitri al minuto per una superficie di 1,73 m2. Per valori superiori a 60 ml/min/1,73 m2 spesso sottostima l'effettiva VFG, cosa che in genere ha poche conseguenze cliniche. Esiste anche una formula MDRD a 6 variabili che richiede anche dosaggio di urea e albumina.
CDK-EPI: usa le stesse variabili della precedente e stima la VFG rispetto alla superficie corporea standard (1,73 m2). Secondo un confronto tra le formule MDRD e CDK-EPI in dodici studi multicentrici (USA, Europa, Australia), quest'ultima è risultata generalmente più affidabile, anche in pazienti molto anziani, in particolare quelli con VFG superiori a 60 ml/min/1,73 m2, anche se in questa popolazione entrambe le formule probabilmente sovrastimano la VFG.
La variabile principale di queste formule è la creatininemia che, oltre alla VFG, è modificata da altri fattori di cui va tenuto conto, tra cui massa muscolare, consumo di carne, secrezione tubulare ed escrezione intestinale della creatinina, oltre al metodo utilizzato per determinare la creatininemia.
Alcuni farmaci (trimetoprim, fenofibrato, salicilati, corticosteroidi, calcitriolo) inibiscono la secrezione tubulare della creatinina, aumentando la creatininemia e facendo sottostimare la VFG. Le formule sovrastimano la VFG di soggetti con ridotta massa muscolare, amputazione di arti o diete vegetariane per la minor produzione di creatinina; al contrario la sottostimano in soggetti con massa muscolare importante o in chi ha consumato carne nelle 12 ore precedenti al prelievo per la creatininemia.
Aggiustamento posologico - Molti farmaci richiedono adeguamenti della posologia in rapporto alla funzionalità renale, soprattutto negli anziani, la cui funzione renale è spesso compromessa.
La formula di Cockcroft-Gault è stata usata a lungo negli studi di farmacocinetica, ma su popolazioni molto selezionate (generalmente erano esclusi soggetti molto anziani, molto magri e i grandi obesi).
Uno studio su oltre 5500 pazienti ha valutato le tre formule utilizzandole per l'aggiustamento posologico di 15 farmaci, tra cui atenololo, digossina, enoxaparina, gabapentin, lamivudina, sotalolo e tramadolo. Secondo gli autori dello studio, l'utilizzo della formula di Cockcroft-Gault avrebbe comportato un sovradosaggio nel 16% dei pazienti, rispetto all'11% con CDK-EPI e 8% con MDRD, e a un sottodosaggio nel 12% rispetto al 9% con CDK-EPI e 14% con MDRD.
Negli studi condotti su pazienti di età superiore ai 70 anni, MDRD e CKD-EPI tendevano a sopravvalutare la VFG, mentre la formula di Cockcroft-Gault sembrava subire un bias minore. In questa popolazione di pazienti, quindi, è prudente calcolare la VFG utilizzando due formule (Cockcroft-Gault e CKD-EPI corretta per la superficie corporea effettiva del paziente) e basarsi sul risultato più basso.
Come detto sopra, le formule MDRD e CKD-EPI non stimano l'effettiva VFG del paziente ma quella che avrebbe se la superficie corporea fosse di 1,73 m2 (corrispondente a un individuo alto 175 cm con un peso corporeo di 62 kg).
Se la superficie corporea di un soggetto è inferiore o superiore del 20% a questa superficie standard, l'effettiva VFG in ml/min sarà rispettivamente inferiore o superiore del 20% al risultato espresso in ml/min per 1,73 m2.
In questi casi, soprattutto per l'adeguamento posologico di farmaci a ristretta finestra terapeutica, è opportuno calcolare la VFG assoluta secondo la formula:
VFG (assoluta) = VFG (stimata) x (superficie corporea / 1,73)
Per esempio: una persona alta 155 cm e che pesa 44 kg ha una superficie corporea di 1,38 m2. Se la sua VFG stimata è 60 ml/min/1,73 m2 , la VFG assoluta è circa 1,38 x (60 / 1,73) = 48 ml/min.
In pratica - La formula CKD-EPI è attualmente lo strumento più affidabile per valutare e monitorare la compromissione renale senza la necessità di adattare ogni volta il risultato all'effettiva superficie corporea. Ma quando si tratta dell'aggiustamento posologico di un farmaco, o di escluderlo a causa dell'insufficienza renale, è prudente stimare la VFG assoluta tenendo conto della superficie corporea reale.
Negli ultra 70enni, dato che la formula CKD-EPI sembra sovrastimare spesso la VFG, per gli aggiustamenti posologici in questi pazienti è prudente confrontare il risultato con la formula Cockcroft-Gault e utilizzare il risultato più basso.
Estimation de la fonction rénale en soins de premier recours
La revue Prescrire 2020 jul;40(441):515-521
Prescribing in renal impairment
in British National Formulary 79; 2020;20-22
CrCl Cockroft-Gault
Calcolatore QxMD
eGFR using CKD-EPI
Calcolatore QxMD – Calcola contemporaneamente CKD-EPI e MDRD
La clearance renale è il volume di sangue totale che viene purificato da una sostanza nell'unità di tempo. Corrisponde alla VFG solo per quelle sostanze che non vengono secrete o riassorbite a livello tubulare, né si legano alle proteine plasmatiche. La valutazione della clearance della creatinina è il metodo più semplice, ma richiede una raccolta di urine delle 24 ore e un prelievo ematico e inoltre tende a sopravvalutare la VFG a causa della secrezione tubulare che ha variazioni inter- e intrapersonali.
In medicina generale la determinazione della clearance non è il metodo di scelta, anche per motivi pratici. La stima della VFG viene ora effettuata comunemente utilizzando formule matematiche che richiedono la determinazione della sola creatininemia: Cockcroft-Gault, MDRD e CKD-EPI.
Cockcroft-Gault: in uso dal 1976, stima la clearance della creatinina in ml/min utilizzando il sesso, l'età e il peso del soggetto. Tende a sopravvalutare la VFG, soprattutto in caso di insufficienza renale cronica, negli obesi e in caso di edemi, rivelandosi imprecisa in molte situazioni.
MDRD: ideata nel 1999 e corretta nel 2006 per tener conto della standardizzazione del dosaggio della creatinina. Utilizza il sesso, l'etnia (afro-americani o meno) e l'età per stimare la VFG in relazione a un valore medio di superficie corporea: i risultati sono espressi in millilitri al minuto per una superficie di 1,73 m2. Per valori superiori a 60 ml/min/1,73 m2 spesso sottostima l'effettiva VFG, cosa che in genere ha poche conseguenze cliniche. Esiste anche una formula MDRD a 6 variabili che richiede anche dosaggio di urea e albumina.
CDK-EPI: usa le stesse variabili della precedente e stima la VFG rispetto alla superficie corporea standard (1,73 m2). Secondo un confronto tra le formule MDRD e CDK-EPI in dodici studi multicentrici (USA, Europa, Australia), quest'ultima è risultata generalmente più affidabile, anche in pazienti molto anziani, in particolare quelli con VFG superiori a 60 ml/min/1,73 m2, anche se in questa popolazione entrambe le formule probabilmente sovrastimano la VFG.
La variabile principale di queste formule è la creatininemia che, oltre alla VFG, è modificata da altri fattori di cui va tenuto conto, tra cui massa muscolare, consumo di carne, secrezione tubulare ed escrezione intestinale della creatinina, oltre al metodo utilizzato per determinare la creatininemia.
Alcuni farmaci (trimetoprim, fenofibrato, salicilati, corticosteroidi, calcitriolo) inibiscono la secrezione tubulare della creatinina, aumentando la creatininemia e facendo sottostimare la VFG. Le formule sovrastimano la VFG di soggetti con ridotta massa muscolare, amputazione di arti o diete vegetariane per la minor produzione di creatinina; al contrario la sottostimano in soggetti con massa muscolare importante o in chi ha consumato carne nelle 12 ore precedenti al prelievo per la creatininemia.
Aggiustamento posologico - Molti farmaci richiedono adeguamenti della posologia in rapporto alla funzionalità renale, soprattutto negli anziani, la cui funzione renale è spesso compromessa.
La formula di Cockcroft-Gault è stata usata a lungo negli studi di farmacocinetica, ma su popolazioni molto selezionate (generalmente erano esclusi soggetti molto anziani, molto magri e i grandi obesi).
Uno studio su oltre 5500 pazienti ha valutato le tre formule utilizzandole per l'aggiustamento posologico di 15 farmaci, tra cui atenololo, digossina, enoxaparina, gabapentin, lamivudina, sotalolo e tramadolo. Secondo gli autori dello studio, l'utilizzo della formula di Cockcroft-Gault avrebbe comportato un sovradosaggio nel 16% dei pazienti, rispetto all'11% con CDK-EPI e 8% con MDRD, e a un sottodosaggio nel 12% rispetto al 9% con CDK-EPI e 14% con MDRD.
Negli studi condotti su pazienti di età superiore ai 70 anni, MDRD e CKD-EPI tendevano a sopravvalutare la VFG, mentre la formula di Cockcroft-Gault sembrava subire un bias minore. In questa popolazione di pazienti, quindi, è prudente calcolare la VFG utilizzando due formule (Cockcroft-Gault e CKD-EPI corretta per la superficie corporea effettiva del paziente) e basarsi sul risultato più basso.
Come detto sopra, le formule MDRD e CKD-EPI non stimano l'effettiva VFG del paziente ma quella che avrebbe se la superficie corporea fosse di 1,73 m2 (corrispondente a un individuo alto 175 cm con un peso corporeo di 62 kg).
Se la superficie corporea di un soggetto è inferiore o superiore del 20% a questa superficie standard, l'effettiva VFG in ml/min sarà rispettivamente inferiore o superiore del 20% al risultato espresso in ml/min per 1,73 m2.
In questi casi, soprattutto per l'adeguamento posologico di farmaci a ristretta finestra terapeutica, è opportuno calcolare la VFG assoluta secondo la formula:
VFG (assoluta) = VFG (stimata) x (superficie corporea / 1,73)
Per esempio: una persona alta 155 cm e che pesa 44 kg ha una superficie corporea di 1,38 m2. Se la sua VFG stimata è 60 ml/min/1,73 m2 , la VFG assoluta è circa 1,38 x (60 / 1,73) = 48 ml/min.
In pratica - La formula CKD-EPI è attualmente lo strumento più affidabile per valutare e monitorare la compromissione renale senza la necessità di adattare ogni volta il risultato all'effettiva superficie corporea. Ma quando si tratta dell'aggiustamento posologico di un farmaco, o di escluderlo a causa dell'insufficienza renale, è prudente stimare la VFG assoluta tenendo conto della superficie corporea reale.
Negli ultra 70enni, dato che la formula CKD-EPI sembra sovrastimare spesso la VFG, per gli aggiustamenti posologici in questi pazienti è prudente confrontare il risultato con la formula Cockcroft-Gault e utilizzare il risultato più basso.
Estimation de la fonction rénale en soins de premier recours
La revue Prescrire 2020 jul;40(441):515-521
Prescribing in renal impairment
in British National Formulary 79; 2020;20-22
CrCl Cockroft-Gault
Calcolatore QxMD
eGFR using CKD-EPI
Calcolatore QxMD – Calcola contemporaneamente CKD-EPI e MDRD
Gilberto Lacchia
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Pubblicato: 26/11/2020 Aggiornato: 26/11/2020
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