223 - Prescrizione di RM nelle problematiche ortopediche con dolore cronico

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Un recente editoriale su American Family Physician fa il punto sull'utilizzo della risonanza magnetica nel dolore cronico.

Il numero di pazienti di mezza età e più anziani che riferiscono dolori cronici (persistenti da più di 2-3 mesi) a livello di regione lombare, spalle e ginocchia continuerà ad aumentare con l'invecchiamento della popolazione. 

La valutazione del dolore cronico può essere difficile e la risonanza magnetica (RM) è spesso utilizzata come ausilio diagnostico e per decidere il trattamento ottimale. 

È un esame che spesso viene sollecitato dagli stessi pazienti o dagli specialisti, e viene richiesto presumendo che una migliore definizione della causa del dolore e la relativa correzione dell'evento patologico possa portare a risultati migliori. 

Una RM può mostrare la causa del dolore dopo un evento traumatico significativo, come una lesione meniscale acuta, ma in caso di dolore cronico in anziani che non hanno subito traumi significativi, l'evidenza suggerisce che il dolore possa non essere correlato ai risultati della RM e che condizioni trattate in passato con la chirurgia (p.es. ernie discali, lacerazioni meniscali, lesioni degenerative della cuffia dei rotatori) possano essere trattate efficacemente con il tempo, la terapia fisica ed esercizi eseguiti a domicilio.

Risultati anormali alla RM sono comuni in soggetti asintomatici, soprattutto con l'avanzare dell'età, quali discopatie, lacerazioni della cuffia dei rotatori e del labbro glenoideo e lesioni meniscali. 

Diversi studi hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti di mezza età e anziani con lesioni alla RM, che in passato erano considerate chirurgiche, possano migliorare con una gestione conservativa, con programmi di riabilitazione, anche in caso, per esempio, di ernie del disco sintomatiche, la cui storia naturale è quella di una riduzione della sintomatologia nel tempo. 

Ciò vale anche per lacerazioni croniche della cuffia dei rotatori, lesioni SLAP e lacerazioni meniscali.

Studi recenti hanno dimostrato che interventi quali la decompressione subacromiale e la meniscectomia parziale non danno risultati migliori dell'artroscopia della spalla o del ginocchio eseguite come placebo, con esiti paragonabili indipendentemente dal fatto che la patologia sia corretta o meno.

Per la maggior parte dei casi di dolore cronico lombare, alla spalla o al ginocchio, la RM non è necessaria, in quanto il trattamento non chirurgico di solito è efficace, nonostante i risultati della RM stessa. 

Studi controllati con placebo suggeriscono che sia presente un'importante componente psicologica per il recupero, e il medico di famiglia può giocare un ruolo critico nel promuovere un atteggiamento positivo per la partecipazione attiva del paziente.

Una RM non è di solito necessaria, a meno di un insuccesso dopo alcuni mesi di riabilitazione e solo se si sta prendendo in seria considerazione un intervento chirurgico.

Inoltre, la RM non è di solito indicata nell'ambito dell'artrosi, soprattutto la gonartrosi, perché è preferibile una radiografia sotto carico.

Ci sono casi in cui la RM è indicata tempestivamente, come quando si sospetta un'infezione cronica o una neoplasia. 

Anche un dolore lombare importante, associato a segni clinici di stenosi spinale o radicolopatia con sintomi neurologici, può giustificare la prescrizione precoce di una RM. 

Per il ginocchio e la spalla, una RM può essere richiesta più precocemente per escludere l'indicazione chirurgica in pazienti con precedenti lesioni traumatiche che non abbiano intenzione di tentare inizialmente una terapia fisica.

Prima di richiedere una RM per un dolore cronico andrebbero valutate anche le possibili implicazioni negative: una RM non indicata può comportare procedure non necessarie con i relativi effetti avversi.

Evidence Against the Routine Use of MRI for Nonoperative Treatment of Chronic Orthopedic Conditions
Am Fam Physician. 2020 Nov 1;102(9):521-522

                                                                                                 Gilberto Lacchia

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Pubblicato: 09/11/2020 Aggiornato: 09/11/2020