Si parla di pielonefrite complicata in presenza di diverse condizioni:
- gravidanza;
- diabete; insufficienza renale; immunodepressione;
- infezioni urinarie in anamnesi nei tre mesi precedenti;
- anomalie anatomiche delle vie urinarie;
- sesso maschile; età avanzata, fragilità;
- disturbi urinari funzionali o organici (vescica neurologica, nefrolitiasi, rene policistico).
In assenza di condizioni predisponenti si parla di pielonefrite semplice, causata nel 95% dei casi dall'E. coli che è l'agente eziologico più frequente anche delle forme complicate (77%), insieme a Klebsiella pneumoniae (9%), Enterococcus (5%) e Pseudomonas (3%).
Diagnosi - La pielonefrite acuta va sospettata in caso di dolore lombare spontaneo o provocato al fianco o all'angolo costovertebrale, associato a febbre alta (non presente nella totalità dei casi), brividi, nausea e vomito. Nell'80% dei casi sono presenti anche segni di infezione delle basse vie urinarie quali stranguria, pollachiuria, dolore pelvico, ematuria.
Prima di un trattamento antibiotico in tutti i pazienti è raccomandata la raccolta delle urine per l'urocoltura.
Le emocolture vanno prese in considerazione solo quando la diagnosi è incerta, quando i pazienti non migliorano entro 48-72 ore o quando è improbabile che all'urinocoltura cresca il microrganismo predominante (p.es. cateterismo urinario, pazienti già in terapia antibiotica).
Altri accertamenti (radiologici, ecografia, marker infiammatori) non sono raccomandati nei casi non complicati.
Gli esami diagnostici per immagini (TC con mdc, ecografia) per identificare possibili ostruzioni vanno presi in considerazione in caso di sepsi, sospetta nefrolitiasi, recente insufficienza renale con eGFR <40 ml/min, anomalie anatomiche urologiche note, mancata risposta alla terapia entro 48-72 ore.
Diagnosi differenziale - Va fatta prima di tutto con una colica renale, che provoca dolori lombari, a volte con ematuria, ma senza febbre. Il dolore associato alla colica renale è improvviso, rapidamente intenso, di solito unilaterale. Una cistite acuta, che è limitata alla vescica, si manifesta con sintomi urinari, ma senza febbre o dolore lombare.
🚩 Segni d'allarme - Una sorveglianza più stretta ed eventualmente il ricovero sono consigliati in caso di:
- segni suggestivi di colica renale associati all'infezione delle vie urinarie;
- segni di infezione grave (febbre alta, ipotensione);
- necessità di terapia antibiotica endovenosa;
- disturbi digestivi che impediscono l'idratazione orale;
- assenza di miglioramento clinico entro le prime 24 ore con un trattamento antibiotico adeguato.
Complicanze - Ascessi renali, shock settico, insufficienza renale; sono complicanze rare se viene impostata una terapia antibiotica efficace.
- segni suggestivi di colica renale associati all'infezione delle vie urinarie;
- segni di infezione grave (febbre alta, ipotensione);
- necessità di terapia antibiotica endovenosa;
- disturbi digestivi che impediscono l'idratazione orale;
- assenza di miglioramento clinico entro le prime 24 ore con un trattamento antibiotico adeguato.
Complicanze - Ascessi renali, shock settico, insufficienza renale; sono complicanze rare se viene impostata una terapia antibiotica efficace.
Terapia - Se si sospetta una pielonefrite acuta semplice si dovrebbe iniziare una terapia antibiotica empirica dopo il prelievo di un campione di urina, senza però attendere i risultati dell'antibiogramma, per ridurre il rischio di complicanze. La scelta dell'antibiotico verrà poi adeguata in base all'evoluzione clinica e ai risultati dell'antibiogramma.
Gli antibiotici di prima scelta sono i fluorochinolonici (ciprofloxacina, levofloxacina). Il rischio di resistenze batteriche ai fluorochinolonici aumenta se il paziente ha avuto un ricovero ospedaliero recente o ha assunto un'antibiotico di questa classe nei 6 mesi precedenti, il che giustificherebbe la scelta di un altro antibiotico.
La durata della terapia classicamente raccomandata era di 14 giorni, ma una revisione sistematica di 8 studi controllati randomizzati su oltre 2.500 pazienti ha dimostrato, nelle pielonefriti semplici, un successo clinico equivalente con un ciclo antibiotico di 5-7 giorni con un fluorochinolonico rispetto a quello di 14 giorni.
In caso di controindicazioni all'utilizzo dei chinolonici, è consigliata una cefalosporina iniettabile di terza generazione: il ceftriaxone è quella meglio valutata.
Il trimetoprim/sulfametossazolo per 7-10 giorni può essere preso in considerazione, tenendo presente l'aumento delle resistenze batteriche (superiori al 30%).
Altri antibiotici utilizzati nelle infezioni delle basse vie urinarie (fosfomicina, nitrofurantoina) sono sconsigliati, data la scarsa diffusione nel parenchima renale.
Acute Pyelonephritis in Adults: Rapid Evidence Review
Am Fam Physician, 2020 Aug 1;102(3):173-180
Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection-- 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
J Antimicrob Chemother. 2013 Oct;68(10):2183-91
Acute Pyelonephritis in Adults: Rapid Evidence Review
Am Fam Physician, 2020 Aug 1;102(3):173-180
Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection-- 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
J Antimicrob Chemother. 2013 Oct;68(10):2183-91
Gilberto Lacchia
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Pubblicato: 12/11/2020 Aggiornato: 12/11/2020
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