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La gestione della diverticolite acuta non complicata ha previsto da sempre la somministrazione di antibiotici ad ampio spettro, in base all’ipotesi di un'invasione batterica dei diverticoli occlusi e della parete del colon adiacente.
Questa pratica, tuttavia, non si basa su alcuna evidenza diretta. Ricerche recenti mettono in dubbio il concetto che gli antibiotici siano necessari in tutti questi pazienti. Sono state pubblicate linee guida che raccomandano che gli antibiotici vengano usati selettivamente e non di routine.
Gli antibiotici vengono utilizzati di routine per trattare i pazienti con diverticolite acuta. Negli ultimi dieci anni, tuttavia, sono sempre di più gli studi che suggeriscono che non sono necessari per le forme acute non complicate. Nel 2021 uno studio randomizzato su pazienti ambulatoriali ha aggiunto nuovi dati a sostegno di questa conclusione.
In diversi studi eseguiti negli ultimi dieci anni in ambito ospedaliero su pazienti con diverticolite acuta non complicata, questi sono stati randomizzati in gruppi trattati con o senza antibiotici: i risultati non hanno confermato differenze su intensità del dolore, complicanze con necessità di un intervento chirurgico, durata del ricovero o frequenza di nuovi ricoveri.
Tuttavia, non è mai stata risolta la questione se il ricovero potesse influenzare questi risultati. In particolare, se fossero stati influenzati dalla somministrazione di liquidi per via endovenosa.
In uno studio randomizzato pubblicato nel novembre 2021, ricercatori spagnoli hanno arruolato 480 pazienti ambulatoriali, senza significative comorbidità, che si sono presentati in pronto soccorso con diverticolite acuta non complicata.
Erano esclusi pazienti con episodi di diverticolite negli ultimi 3 mesi, malattie infiammatorie intestinali, trattamenti antibiotici per qualsiasi motivo nelle ultime 2 settimane, presenza di significative comorbidità, immunodepressione.
La diverticolite acuta lieve era definita solo dall’ispessimento della parete e dall’aumento di densità del grasso pericolico alla TC.
Al basale, i pazienti dei due gruppi erano apiretici, con PCR media ~5 mg/dl, leucocitosi <11 x 109 cellule/L.
I pazienti venivano trattati con amoxicillina/acido clavulanico o nessun antibiotico.
Durante i successivi 3 mesi di follow-up non si sono osservate differenze significative tra i due gruppi per quanto riguardava la frequenza di ricovero (5.8% vs. 3.3%), le nuove visite in pronto soccorso (~7% in entrambi i gruppi) o il controllo del dolore. Nessun paziente ha richiesto un intervento chirurgico durante il follow-up.
Anche il tipo di antibiotici utilizzati può associarsi a maggiori o minori complicanze a lungo termine.
In un lavoro pubblicato nel febbraio 2021 sugli Annals of Internal Medicine, sono stati confrontati pazienti con diverticolite non complicata trattati con metronidazolo e chinolonico o solo amoxicillina/acido clavulanico.
Lo studio ha utilizzato i dati di due grandi database assicurativi.
Su 140.000 adulti immunocompetenti con diverticolite non complicata trattati con antibiotici tra il 2001 e il 2018. Nell’89% dei casi è stato utilizzato metronidazolo associato a un chinolonico.
Nei 3 anni successivi, l'incidenza di ulteriori visite in pronto soccorso per diverticolite, le frequenze di qualsiasi ricovero e di interventi chirurgici urgenti o in elezione sono risultate simili tra i due gruppi.
Le frequenze di successive infezioni da C. difficile erano simili negli adulti più giovani.
Tuttavia, nei pazienti di età ≥65, l’associazione con il chinolonico comportava un rischio significativamente maggiore di infezione da C. difficile (1,2% vs. 0,6%).
Si è spesso a disagio nell'abbandonare una pratica di lunga data, soprattutto quando si tratta di somministrare antibiotici. Si potrebbe quantomeno considerare di limitare la copertura antibiotica ai farmaci per i quali si sono dimostrate meno complicanze.
Alcuni riferimenti clinici ampiamente utilizzati, come UpToDate, continuano a indicare la terapia antibiotica (orale o endovenosa) in tutti i pazienti con diverticolite acuta. I revisori di UpToDate non prendono posizione, anche se precisano che “questo approccio è in gran parte basato su studi retrospettivi e sull'esperienza clinica piuttosto che su evidenze di alta qualità”.
Nelle linee guida pubblicate nel febbraio 2021 dall’American Gastroenterological Association, nella diverticolite acuta non complicata viene suggerita una terapia antibiotica “selettiva” e non di routine.
Gli antibiotici sono consigliati in pazienti con diverticolite non complicata fragili o con comorbidità, con sintomi refrattari o vomito, proteina C-reattiva >140 mg/L o conta basale dei leucociti >15 x 109 cellule/L.
La terapia antibiotica è raccomandata nei pazienti con diverticolite complicata o se sono presenti raccolte liquide o ampie aree di infiammazione segmentarie alla TC.
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In diversi studi eseguiti negli ultimi dieci anni in ambito ospedaliero su pazienti con diverticolite acuta non complicata, questi sono stati randomizzati in gruppi trattati con o senza antibiotici: i risultati non hanno confermato differenze su intensità del dolore, complicanze con necessità di un intervento chirurgico, durata del ricovero o frequenza di nuovi ricoveri.
Tuttavia, non è mai stata risolta la questione se il ricovero potesse influenzare questi risultati. In particolare, se fossero stati influenzati dalla somministrazione di liquidi per via endovenosa.
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Erano esclusi pazienti con episodi di diverticolite negli ultimi 3 mesi, malattie infiammatorie intestinali, trattamenti antibiotici per qualsiasi motivo nelle ultime 2 settimane, presenza di significative comorbidità, immunodepressione.
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I pazienti venivano trattati con amoxicillina/acido clavulanico o nessun antibiotico.
Durante i successivi 3 mesi di follow-up non si sono osservate differenze significative tra i due gruppi per quanto riguardava la frequenza di ricovero (5.8% vs. 3.3%), le nuove visite in pronto soccorso (~7% in entrambi i gruppi) o il controllo del dolore. Nessun paziente ha richiesto un intervento chirurgico durante il follow-up.
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Su 140.000 adulti immunocompetenti con diverticolite non complicata trattati con antibiotici tra il 2001 e il 2018. Nell’89% dei casi è stato utilizzato metronidazolo associato a un chinolonico.
Nei 3 anni successivi, l'incidenza di ulteriori visite in pronto soccorso per diverticolite, le frequenze di qualsiasi ricovero e di interventi chirurgici urgenti o in elezione sono risultate simili tra i due gruppi.
Le frequenze di successive infezioni da C. difficile erano simili negli adulti più giovani.
Tuttavia, nei pazienti di età ≥65, l’associazione con il chinolonico comportava un rischio significativamente maggiore di infezione da C. difficile (1,2% vs. 0,6%).
Si è spesso a disagio nell'abbandonare una pratica di lunga data, soprattutto quando si tratta di somministrare antibiotici. Si potrebbe quantomeno considerare di limitare la copertura antibiotica ai farmaci per i quali si sono dimostrate meno complicanze.
Alcuni riferimenti clinici ampiamente utilizzati, come UpToDate, continuano a indicare la terapia antibiotica (orale o endovenosa) in tutti i pazienti con diverticolite acuta. I revisori di UpToDate non prendono posizione, anche se precisano che “questo approccio è in gran parte basato su studi retrospettivi e sull'esperienza clinica piuttosto che su evidenze di alta qualità”.
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Gilberto Lacchia - Pubblicato 21/01/2022 - Aggiornato 21/01/2022
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