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Si stima che soffra di diverticolosi il 10% delle persone oltre i 45 anni e il 50-70% degli ultrasettantenni. Di questi solo il 15-20% è sintomatico e tra coloro che sono sintomatici, un quarto sviluppa una diverticolite e, raramente, emorragie diverticolari massive. Le percentuali di diverticolite sono in aumento in associazione con l'aumento dell'obesità.
La diverticolite può essere classificata come semplice (la maggior parte dei casi) o complicata (10-25% dei pazienti ricoverati): ascessi, fistole, perforazioni, ostruzioni o emorragie. Nella diverticolite non complicata, la malattia grave si differenzia dalla malattia moderata per la presenza di infezione sistemica, peritonite, incapacità di alimentarsi per os o il fallimento della gestione ambulatoriale. I fattori di rischio di evoluzione sfavorevole sono la presenza di altre patologie, immunodepressione, terapie con FANS o steroidi, PCR superiore a 150 mg/L.
I pazienti con diverticolite gestita con successo in regime ambulatoriale o ospedaliero senza ricorrere alla chirurgia sono a basso rischio di subire in futuro una colectomia di emergenza. La gravità degli episodi ricorrenti di diverticolite è generalmente simile a quella dell'episodio iniziale.
La diverticolite può essere classificata come semplice (la maggior parte dei casi) o complicata (10-25% dei pazienti ricoverati): ascessi, fistole, perforazioni, ostruzioni o emorragie. Nella diverticolite non complicata, la malattia grave si differenzia dalla malattia moderata per la presenza di infezione sistemica, peritonite, incapacità di alimentarsi per os o il fallimento della gestione ambulatoriale. I fattori di rischio di evoluzione sfavorevole sono la presenza di altre patologie, immunodepressione, terapie con FANS o steroidi, PCR superiore a 150 mg/L.
I pazienti con diverticolite gestita con successo in regime ambulatoriale o ospedaliero senza ricorrere alla chirurgia sono a basso rischio di subire in futuro una colectomia di emergenza. La gravità degli episodi ricorrenti di diverticolite è generalmente simile a quella dell'episodio iniziale.
Tra tutti i possibili segni e sintomi clinici, quelli che sembrano più utili per la diagnosi di diverticolite acuta del sigma sono:
🚩 Alcuni segni di allerta presenti fin dall'inizio o che compaiono durante il follow-up suggeriscono una complicanza che giustifica un ricovero d'urgenza:
Trattamento domiciliare - È giustificato trattare a casa i pazienti con diverticolite acuta non complicata, se sono altrimenti sani, se può essere mantenuta l'alimentazione orale e se possono ricevere aiuto da un parente. È prudente invece ricoverare le donne in gravidanza.
Il trattamento domiciliare si basa sulla prescrizione di analgesici, paracetamolo come prima scelta. Quando il dolore è grave, si possono considerare gli oppiacei con la consapevolezza che possono aumentare il rischio di perforazione del colon. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) vanno esclusi per l'aumento del rischio di complicanze. Non vi sono forti argomenti a favore della modifica della dieta durante un episodio acuto di diverticolite acuta trattata a domicilio.
Per quanto riguarda l'uso routinario di antibiotici, che è la pratica corrente, dati provenienti da uno studio randomizzato e una revisione Cochrane hanno messo in discussione il loro ruolo, non avendo riscontrato differenze in termini di tempo di guarigione, frequenza di complicanze o recidive.
Il trattamento antibiotico è comunque prudente con febbre superiore a 38,5°C, sintomi sistemici, PCR superiore a 150 mg/L o in pazienti trattati con FANS prima dell'episodio acuto.
A casa, se si decide una terapia antibiotica, la scelta va su antibiotici ad ampio spettro, per os:
Per quanto riguarda la rifaximina, un position paper della società italiana di gastroenterologia del 2011 concludeva con l'affermazione che "...nessuna evidenza è disponibile sull'efficacia del trattamento con rifaximina nella diverticolite acuta non complicata e il suo utilizzo in quest'ambito dovrebbe essere evitato."
Il monitoraggio del trattamento domiciliare di un episodio di diverticolite acuta non complicata si basa sulla clinica. Il ricovero va considerato in caso di aggravamento o in assenza di miglioramento entro 2-4 giorni.
Dieta - Dopo l'episodio acuto, i consigli dietetici di base per la prevenzione sono quelli di aumentare l'assunzione di fibre alimentari ed evitare cibi che potrebbero predisporre a un ulteriore episodio di diverticolite, principalmente mais, noci e semi.
Un grande studio prospettico di coorte, tuttavia, mentre ha dimostrato l'effetto preventivo dell'aumento delle fibre nella dieta, non ha riscontrato alcun aumento del rischio di complicanze diverticolari in coloro che consumano i cibi sconsigliati.
Prevenzione delle recidive - La rifaximina (un antibiotico orale poco assorbito), la mesalamina (un antinfiammatorio con effetto topico) e i probiotici sono stati proposti come possibili terapie preventive per ridurre le recidive di diverticolite, ma i dati disponibili non suggeriscono sostanziali benefici.
Colonscopia - Dopo una diverticolite viene consigliata di solito una colonscopia per escludere neoplasie. Queste ultime non possono essere completamente escluse in tutti i casi, ma il rischio di tumori maligni è basso e probabilmente non sono giustificate colonscopie di routine con controlli intervallati in tutti i pazienti.
Chirurgia - Il 15-30% di chi è ricoverato subisce un intervento chirurgico. Quando è indicato un intervento in elezione, un approccio laparoscopico ha risultati migliori rispetto alla chirurgia in aperto. La resezione del sigma con la creazione di una colostomia rimane la procedura chirurgica più sicura e più utilizzata per la diverticolite perforata e in circa un terzo dei pazienti la colostomia rimane definitiva.
Diverticulitis
N Engl J Med 2018; 379:1635-1642
Diverticulite aiguë du côlon
La Revue Prescrire 2018 Nov;38 (421):837-842
Diverticulites coliques: des clarifications sur les traitements inutiles
La Revue Prescrire 2018 Oct;38 (420):785.
Rifaximina e malattia diverticolare: position paper della società italiana di gastoenterologia (SIGE)
- età superiore a 50 anni
- dolore spontaneo e alla palpazione in fossa iliaca sinistra, peggiorato dai movimenti (nelle persone di origine asiatica non è rara la diverticolite del colon ascendente);
- assenza di vomito;
- pregresso episodio di diverticolite acuta;
- PCR superiore a 50 mg/L.
🚩 Alcuni segni di allerta presenti fin dall'inizio o che compaiono durante il follow-up suggeriscono una complicanza che giustifica un ricovero d'urgenza:
- brividi, tachicardia, ipotensione, confusione, frequenza respiratoria superiore a 21/min;
- vomito o intolleranza all'assunzione di alimenti per os;
- rettorragia, alvo chiuso a feci e gas;
- distensione addominale, scomparsa dei borborigmi all'auscultazione, difesa addominale diffusa;
- febbre e dolori addominali che non diminuiscono in 2 o 4 giorni;
- presenza di aria o feci nelle urine, difficoltà a urinare.
Trattamento domiciliare - È giustificato trattare a casa i pazienti con diverticolite acuta non complicata, se sono altrimenti sani, se può essere mantenuta l'alimentazione orale e se possono ricevere aiuto da un parente. È prudente invece ricoverare le donne in gravidanza.
Il trattamento domiciliare si basa sulla prescrizione di analgesici, paracetamolo come prima scelta. Quando il dolore è grave, si possono considerare gli oppiacei con la consapevolezza che possono aumentare il rischio di perforazione del colon. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) vanno esclusi per l'aumento del rischio di complicanze. Non vi sono forti argomenti a favore della modifica della dieta durante un episodio acuto di diverticolite acuta trattata a domicilio.
Per quanto riguarda l'uso routinario di antibiotici, che è la pratica corrente, dati provenienti da uno studio randomizzato e una revisione Cochrane hanno messo in discussione il loro ruolo, non avendo riscontrato differenze in termini di tempo di guarigione, frequenza di complicanze o recidive.
Il trattamento antibiotico è comunque prudente con febbre superiore a 38,5°C, sintomi sistemici, PCR superiore a 150 mg/L o in pazienti trattati con FANS prima dell'episodio acuto.
A casa, se si decide una terapia antibiotica, la scelta va su antibiotici ad ampio spettro, per os:
- amoxicillina + acido clavulanico;
- in caso di allergia alle penicilline:
- fluorochinolone (ciprofloxacina 750 mg x 2 o levofloxacina 750 mg/d) + metronidazolo (500 mg x 4);
- trimetoprim/sulfametossazolo 160/800 x 2.
Per quanto riguarda la rifaximina, un position paper della società italiana di gastroenterologia del 2011 concludeva con l'affermazione che "...nessuna evidenza è disponibile sull'efficacia del trattamento con rifaximina nella diverticolite acuta non complicata e il suo utilizzo in quest'ambito dovrebbe essere evitato."
Il monitoraggio del trattamento domiciliare di un episodio di diverticolite acuta non complicata si basa sulla clinica. Il ricovero va considerato in caso di aggravamento o in assenza di miglioramento entro 2-4 giorni.
Dieta - Dopo l'episodio acuto, i consigli dietetici di base per la prevenzione sono quelli di aumentare l'assunzione di fibre alimentari ed evitare cibi che potrebbero predisporre a un ulteriore episodio di diverticolite, principalmente mais, noci e semi.
Un grande studio prospettico di coorte, tuttavia, mentre ha dimostrato l'effetto preventivo dell'aumento delle fibre nella dieta, non ha riscontrato alcun aumento del rischio di complicanze diverticolari in coloro che consumano i cibi sconsigliati.
Prevenzione delle recidive - La rifaximina (un antibiotico orale poco assorbito), la mesalamina (un antinfiammatorio con effetto topico) e i probiotici sono stati proposti come possibili terapie preventive per ridurre le recidive di diverticolite, ma i dati disponibili non suggeriscono sostanziali benefici.
Colonscopia - Dopo una diverticolite viene consigliata di solito una colonscopia per escludere neoplasie. Queste ultime non possono essere completamente escluse in tutti i casi, ma il rischio di tumori maligni è basso e probabilmente non sono giustificate colonscopie di routine con controlli intervallati in tutti i pazienti.
Chirurgia - Il 15-30% di chi è ricoverato subisce un intervento chirurgico. Quando è indicato un intervento in elezione, un approccio laparoscopico ha risultati migliori rispetto alla chirurgia in aperto. La resezione del sigma con la creazione di una colostomia rimane la procedura chirurgica più sicura e più utilizzata per la diverticolite perforata e in circa un terzo dei pazienti la colostomia rimane definitiva.
Diverticulitis
N Engl J Med 2018; 379:1635-1642
Diverticulite aiguë du côlon
La Revue Prescrire 2018 Nov;38 (421):837-842
Diverticulites coliques: des clarifications sur les traitements inutiles
La Revue Prescrire 2018 Oct;38 (420):785.
Rifaximina e malattia diverticolare: position paper della società italiana di gastoenterologia (SIGE)
Gilberto Lacchia
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Pubblicato: 31/12/2018 Aggiornato: 31/12/2018
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