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I fitoterapici sono commercializzati da erboristerie, parafarmacie, farmacie, grossa distribuzione e sono facilmente reperibili tramite internet. È molto difficile il controllo della qualità dei preparati. La farmacovigilanza dipende in gran parte dalle segnalazioni dei singoli medici. È importante tenere presente i possibili effetti tossici e le interazioni, e informarsi espressamente sull’utilizzo di questi prodotti.
La diffusione dell'uso delle erbe ha comportato un aumento delle segnalazioni di effetti indesiderati e tossici. La tossicità può dipendere dai costituenti chimici della pianta (fattori intrinseci) o dalla presenza di contaminanti (fattori estrinseci) come metalli pesanti (piombo, mercurio e cadmio), pesticidi, erbicidi, microorganismi, tossine microbiche (p.es. aflatossine) e isotopi radioattivi.
Tossicità di tipo A - È una tossicità dose-dipendente, prevedibile, con aumento dell'effetto farmacologico noto dei costituenti.
Per esempio, la senna è un lassativo stimolante ampiamente utilizzato. La tossicità di tipo A può includere diarrea e alterazioni idro-elettrolitiche.
Un'eccessiva esposizione ai principi attivi della liquirizia, come l'acido glicirrizico, può inibire l'attività della 11B-idrossisteroide deidrogenasi nel nefrone distale, sensibile all'aldosterone. Questo può causare ritenzione di sodio, ipokalemia e ipertensione.
Tossicità di tipo B - È una tossicità idiosincrasica. Non è prevedibile dalle azioni farmacologiche note dei costituenti.
Si tratta di reazioni di natura immunologica o allergica come le reazioni cutanee e quelle da ipersensibilità immediata e, in alcuni casi, anche l'anafilassi. Possono contribuire significativamente ad alcuni eventi avversi potenzialmente gravi, come l'epatotossicità.
Sostituzione degli ingredienti - Trent'anni fa, in Belgio, più di 100 donne che avevano utilizzato un prodotto dimagrante erboristico hanno sviluppato un'insufficienza renale e in alcuni casi una neoplasia uroteliale.
È stato dimostrato che il prodotto conteneva acido aristolochico contenuto nell’Aristolochia fangchi, raccolta in Cina, ed erroneamente scambiata per Stephania tetranda. Le segnalazioni sull’intossicazione accidentale da Aristolochia continuano ancora oggi.
Nel 2007 la MHRA inglese ha raccomandato che, nei pazienti con nefrotossicità inspiegabile, i medici di famiglia indaghino su qualsiasi prodotto a base di erbe che possano aver assunto, soprattutto rimedi tradizionali cinesi.
Il Symphytum officinale viene utilizzato per preparare decotti per le proprietà espettoranti. Può essere confuso con la Digitalis purpurea, che ha foglie simili. Sono stati segnalati episodi con grave tossicità cardiaca.
Uno studio del 2013 ha rilevato sostituzioni in 30 dei 44 prodotti a base di erbe nordamericani testati.
Contaminazione - Sono noti casi di contaminazione del Symphytum officinale con belladonna e conseguenti effetti tossici anticolinergici.
Nel 2016, sono stati ritirati dei lotti di compresse di iperico a causa della contaminazione con alcaloidi pirrolizidinici tossici.
Nello studio citato sopra, un terzo dei prodotti testati conteneva contaminanti e/o eccipienti non elencati in etichetta.
Interazioni farmacodinamiche - I principi attivi delle erbe medicinali possono interagire con i farmaci assunti aumentandone o riducendone l’effetto.
L’assunzione di iperico in associazione ad antidepressivi SSRI è stata associata a diversi casi di ➡ sindrome serotoninergica.
L’efedra, utilizzata in medicina tradizionale cinese, può interagire con la caffeina e produrre crisi ipertensive, infarti miocardici e aritmie (a volte fatali).
L’associazione di liquirizia e furosemide può aggravare la natriuresi aumentando la tossicità della digossina.
Interazioni farmacocinetiche - Avvengono a causa dell’inibizione o dell’induzione di enzimi metabolici o di trasportatori che operano l'efflusso e l'influsso dei farmaci a livello intestinale.
L’iperico è un potente induttore enzimatico, soprattutto del CYP3A4 e della glicoproteina P. Può ridurre la biodisponibilità di diversi farmaci, come ciclosporina, inibitori delle proteasi, midazolam, amitriptilina, digossina, warfarin, antiepilettici, ecc.
Un’inibizione significativa del CYP3A4 è stata osservata con l’estratto di Schisandra (usato in medicina tradizionale cinese), la berberina (utilizzata come ipolipemizzante) e il succo di pompelmo.
Epatotossicità - Negli ultimi decenni, nei paesi occidentali sono aumentate le segnalazioni di epatotossicità da erbe e integratori alimentari definite HILI (Herb-Induced Liver Injury).
La presentazione clinica varia da aumenti delle transaminasi asintomatici e autolimitantesi, fino all’insufficienza epatica grave che richiede il trapianto di fegato. I sintomi sono spesso aspecifici e possono essere associati a ittero. A causa della varietà e della complessità dei fitoterapici è difficile riassumere in generale le manifestazioni cliniche dell'epatotossicità da erbe.
Per la diagnosi è fondamentale il sospetto clinico e il dato anamnestico di assunzione di prodotti a base di erbe. Di molti di questi prodotti si trovano dati di epatotossicità in letteratura, come per esempio il database LiverTox del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
I fitoterapici che possono causare epatotossicità sono numerosissimi. Il database LiverTox ne contiene più di 60 classificati in base a un punteggio di probabilità: A (causalità nota o più di 50 casi descritti in letteratura), B (causalità nota o molto probabile o 12-50 casi descritti), C (probabile o meno di 12 casi descritti).
Nefrotossicità - Tra le forme più note c’è la nefropatia da acido aristolochico, già citata. È una problematica probabilmente sottostimata, se riferita alla popolarità della medicina tradizionale cinese in alcuni paesi.
I prodotti a base di erbe cinesi sono considerati più pericolosi rispetto ad altri rimedi tradizionali perché costituiti da misture di diversi elementi, spesso associati alla presenza di metalli pesanti (es. arsenico, cadmio, mercurio).
Negli ultimi 2 decenni Taiwan, il paese con la maggiore incidenza di insufficienza renale cronica al mondo, ha registrato un deciso incremento dell'utilizzo di preparati di medicina tradizionale senza un consensuale miglioramento di sicurezza, efficacia e qualità.
In un’indagine sui dati del sistema assicurativo taiwanese nel periodo 1997-2002 sono stati stimati 1500 nuovi casi di insufficienza renale/anno da acido aristolochico.
Nonostante gli avvertimenti dei vari sistemi di farmacovigilanza, via internet continuano a essere reperibili prodotti contenenti acido aristolochico, sfuggendo in questo modo a ogni controllo.
È nota anche una nefropatia acuta da flavonoidi. In Cina sono molto utilizzati per la cura del diabete, e anche in Europa vengono commercializzati centinaia di prodotti indicati per la terapia della fragilità vascolare e delle epatopatie.
In letteratura, in associazione all’uso di preparati a base di Taxus celebica e Cupressus funebris, sono stati descritti casi di insufficienza renale acuta (nefrite interstiziale, cilindri emoglobinici) e colestasi (necrosi centrolobulare), anemia emolitica autoimmune, coagulazione intravascolare disseminata.
Soprattutto nei pazienti nefropatici, l’uso di alcune erbe dovrebbe essere evitato o monitorato strettamente.
L’echinacea, nonostante sia considerata una pianta non tossica, dovrebbe essere usata a cicli, con pause di 15 giorni, per evitare l’epatotossicità da accumulo. Inoltre, essendo un inibitore del CYP3A4, non va assunta in associazione ad amiodarone, antimicotici azolici o altri farmaci metabolizzati da questo isoenzima.
La Gingko biloba ha un effetto antiaggregante. Non va somministrata in associazione ad anticoagulanti orali, ASA, FANS, ticlopidina, clopidogrel, aglio. Va assolutamente sospesa almeno 3-7 giorni prima di un intervento chirurgico.
Il Ginseng può potenziare l’effetto di corticosteroidi, insulina, calcioantagonisti ed estrogeni. È sconsigliato in associazione ad anticoagulanti.
L’aglio va sospeso almeno 5-7 giorni prima di un intervento chirurgico poiché aumenta il tempo di sanguinamento; per tale motivo è sconsigliato anche in gravidanza.
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Adverse drug reactions to herbal medicines
Adverse Drug Reaction Bulletin, Dicembre 2021
Herbal and dietary supplement induced liver injury: Highlights from the recent literature.
World J Hepatol. 2021 Sep 27;13(9):1019-1041
Drug interactions with herbal medicines: mechanisms and implications
Adverse Drug Reaction Bulletin, Febbraio 2021
Review article: herbal and dietary supplement hepatotoxicity.
Aliment Pharmacol Ther. 2013 Jan;37(1):3-17
DNA barcoding detects contamination and substitution in North American herbal products.
BMC Med. 2013 Oct 11;11:222
Erbe: nefrotossicità e interazioni farmacologiche
G Ital Nefrol. 2010 Nov-Dec;27 Suppl 52:S5-9
Gilberto Lacchia - Pubblicato 10/01/2022 - Aggiornato 10/01/2022
La diffusione dell'uso delle erbe ha comportato un aumento delle segnalazioni di effetti indesiderati e tossici. La tossicità può dipendere dai costituenti chimici della pianta (fattori intrinseci) o dalla presenza di contaminanti (fattori estrinseci) come metalli pesanti (piombo, mercurio e cadmio), pesticidi, erbicidi, microorganismi, tossine microbiche (p.es. aflatossine) e isotopi radioattivi.
Tossicità di tipo A - È una tossicità dose-dipendente, prevedibile, con aumento dell'effetto farmacologico noto dei costituenti.
Per esempio, la senna è un lassativo stimolante ampiamente utilizzato. La tossicità di tipo A può includere diarrea e alterazioni idro-elettrolitiche.
Un'eccessiva esposizione ai principi attivi della liquirizia, come l'acido glicirrizico, può inibire l'attività della 11B-idrossisteroide deidrogenasi nel nefrone distale, sensibile all'aldosterone. Questo può causare ritenzione di sodio, ipokalemia e ipertensione.
Tossicità di tipo B - È una tossicità idiosincrasica. Non è prevedibile dalle azioni farmacologiche note dei costituenti.
Si tratta di reazioni di natura immunologica o allergica come le reazioni cutanee e quelle da ipersensibilità immediata e, in alcuni casi, anche l'anafilassi. Possono contribuire significativamente ad alcuni eventi avversi potenzialmente gravi, come l'epatotossicità.
Sostituzione degli ingredienti - Trent'anni fa, in Belgio, più di 100 donne che avevano utilizzato un prodotto dimagrante erboristico hanno sviluppato un'insufficienza renale e in alcuni casi una neoplasia uroteliale.
È stato dimostrato che il prodotto conteneva acido aristolochico contenuto nell’Aristolochia fangchi, raccolta in Cina, ed erroneamente scambiata per Stephania tetranda. Le segnalazioni sull’intossicazione accidentale da Aristolochia continuano ancora oggi.
Nel 2007 la MHRA inglese ha raccomandato che, nei pazienti con nefrotossicità inspiegabile, i medici di famiglia indaghino su qualsiasi prodotto a base di erbe che possano aver assunto, soprattutto rimedi tradizionali cinesi.
Il Symphytum officinale viene utilizzato per preparare decotti per le proprietà espettoranti. Può essere confuso con la Digitalis purpurea, che ha foglie simili. Sono stati segnalati episodi con grave tossicità cardiaca.
Uno studio del 2013 ha rilevato sostituzioni in 30 dei 44 prodotti a base di erbe nordamericani testati.
Contaminazione - Sono noti casi di contaminazione del Symphytum officinale con belladonna e conseguenti effetti tossici anticolinergici.
Nel 2016, sono stati ritirati dei lotti di compresse di iperico a causa della contaminazione con alcaloidi pirrolizidinici tossici.
Nello studio citato sopra, un terzo dei prodotti testati conteneva contaminanti e/o eccipienti non elencati in etichetta.
Interazioni farmacodinamiche - I principi attivi delle erbe medicinali possono interagire con i farmaci assunti aumentandone o riducendone l’effetto.
L’assunzione di iperico in associazione ad antidepressivi SSRI è stata associata a diversi casi di ➡ sindrome serotoninergica.
L’efedra, utilizzata in medicina tradizionale cinese, può interagire con la caffeina e produrre crisi ipertensive, infarti miocardici e aritmie (a volte fatali).
L’associazione di liquirizia e furosemide può aggravare la natriuresi aumentando la tossicità della digossina.
Interazioni farmacocinetiche - Avvengono a causa dell’inibizione o dell’induzione di enzimi metabolici o di trasportatori che operano l'efflusso e l'influsso dei farmaci a livello intestinale.
L’iperico è un potente induttore enzimatico, soprattutto del CYP3A4 e della glicoproteina P. Può ridurre la biodisponibilità di diversi farmaci, come ciclosporina, inibitori delle proteasi, midazolam, amitriptilina, digossina, warfarin, antiepilettici, ecc.
Un’inibizione significativa del CYP3A4 è stata osservata con l’estratto di Schisandra (usato in medicina tradizionale cinese), la berberina (utilizzata come ipolipemizzante) e il succo di pompelmo.
Epatotossicità - Negli ultimi decenni, nei paesi occidentali sono aumentate le segnalazioni di epatotossicità da erbe e integratori alimentari definite HILI (Herb-Induced Liver Injury).
La presentazione clinica varia da aumenti delle transaminasi asintomatici e autolimitantesi, fino all’insufficienza epatica grave che richiede il trapianto di fegato. I sintomi sono spesso aspecifici e possono essere associati a ittero. A causa della varietà e della complessità dei fitoterapici è difficile riassumere in generale le manifestazioni cliniche dell'epatotossicità da erbe.
Per la diagnosi è fondamentale il sospetto clinico e il dato anamnestico di assunzione di prodotti a base di erbe. Di molti di questi prodotti si trovano dati di epatotossicità in letteratura, come per esempio il database LiverTox del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
Nefrotossicità - Tra le forme più note c’è la nefropatia da acido aristolochico, già citata. È una problematica probabilmente sottostimata, se riferita alla popolarità della medicina tradizionale cinese in alcuni paesi.
I prodotti a base di erbe cinesi sono considerati più pericolosi rispetto ad altri rimedi tradizionali perché costituiti da misture di diversi elementi, spesso associati alla presenza di metalli pesanti (es. arsenico, cadmio, mercurio).
Negli ultimi 2 decenni Taiwan, il paese con la maggiore incidenza di insufficienza renale cronica al mondo, ha registrato un deciso incremento dell'utilizzo di preparati di medicina tradizionale senza un consensuale miglioramento di sicurezza, efficacia e qualità.
In un’indagine sui dati del sistema assicurativo taiwanese nel periodo 1997-2002 sono stati stimati 1500 nuovi casi di insufficienza renale/anno da acido aristolochico.
Nonostante gli avvertimenti dei vari sistemi di farmacovigilanza, via internet continuano a essere reperibili prodotti contenenti acido aristolochico, sfuggendo in questo modo a ogni controllo.
È nota anche una nefropatia acuta da flavonoidi. In Cina sono molto utilizzati per la cura del diabete, e anche in Europa vengono commercializzati centinaia di prodotti indicati per la terapia della fragilità vascolare e delle epatopatie.
In letteratura, in associazione all’uso di preparati a base di Taxus celebica e Cupressus funebris, sono stati descritti casi di insufficienza renale acuta (nefrite interstiziale, cilindri emoglobinici) e colestasi (necrosi centrolobulare), anemia emolitica autoimmune, coagulazione intravascolare disseminata.
Soprattutto nei pazienti nefropatici, l’uso di alcune erbe dovrebbe essere evitato o monitorato strettamente.
L’echinacea, nonostante sia considerata una pianta non tossica, dovrebbe essere usata a cicli, con pause di 15 giorni, per evitare l’epatotossicità da accumulo. Inoltre, essendo un inibitore del CYP3A4, non va assunta in associazione ad amiodarone, antimicotici azolici o altri farmaci metabolizzati da questo isoenzima.
La Gingko biloba ha un effetto antiaggregante. Non va somministrata in associazione ad anticoagulanti orali, ASA, FANS, ticlopidina, clopidogrel, aglio. Va assolutamente sospesa almeno 3-7 giorni prima di un intervento chirurgico.
Il Ginseng può potenziare l’effetto di corticosteroidi, insulina, calcioantagonisti ed estrogeni. È sconsigliato in associazione ad anticoagulanti.
L’aglio va sospeso almeno 5-7 giorni prima di un intervento chirurgico poiché aumenta il tempo di sanguinamento; per tale motivo è sconsigliato anche in gravidanza.
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Gilberto Lacchia - Pubblicato 10/01/2022 - Aggiornato 10/01/2022
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