Molti farmaci comunemente prescritti hanno effetti avversi con manifestazioni orali: ipertrofia gengivale, reazioni di ipersensibilità, xerostomia, parestesie, disgeusia, bruciore, discinesie.
Altre reazioni avverse, come il vomito, possono causare sintomi orali secondari: erosioni dentarie, eritema o edema della mucosa orale. Gravi erosioni della mucosa orale sono anche sintomi di reazioni avverse potenzialmente letali, come le sindromi di Lyell e di Stevens-Johnson.
Le principali manifestazioni orali o periorali da farmaci sono:
- Ipertrofia gengivale
- Iperpigmentazione
- Reazioni di ipersensibilità orale
- Osteonecrosi
- Xerostomia
- Altre (disestesie, discinesie, mucositi, ecc.)
L'aumento del tessuto gengivale è probabilmente legato alla diminuzione dell'assorbimento dell'acido folico cellulare con riduzione dell'attività delle metalloproteinasi di matrice e mancata attivazione della collagenasi. La riduzione della degradazione del collagene causa l'aumento della quantità di collagene extracellulare nella gengiva.
Amlodipina, diltiazem, nifedipina, fenitoina e verapamil sono i farmaci più spesso in causa.
È ben documentato che la quantità di placca dentaria è un fattore di rischio indipendente per l’ipertrofia gengivale da farmaci. È quindi importante una buona igiene orale e il controllo della placca.
Altri fattori di rischio sono il sesso maschile (rapporto maschi:femmine 3:1), età <40 anni e l'assunzione di dosi elevate del farmaco in causa.
L’accumulo di tessuto inizia 1-3 mesi dopo l'inizio della terapia. La sospensione del farmaco può diminuire l’effetto avverso. La regressione delle dimensioni gengivali si verifica in genere da 6 mesi a un anno dopo la sospensione.
Altre opzioni terapeutiche possono essere la riduzione della dose, l’intensificazione dell’igiene orale, l’assunzione di acido folico e la rimozione del tessuto gengivale (chirurgica o laser).
L’uso del gluconato di clorexidina va supervisionato del dentista dato il potenziale effetto avverso di iperpigmentazione della mucosa con l’uso prolungato.
Iperpigmentazione - Diversi farmaci possono causare iperpigmentazione della mucosa orale:
- Stimolazione diretta dei melanociti
- Antimalarici (clorochina, idrossiclorochina)
- Chemioterapici (doxorubicina, ciclofosfamide)
- Aumento dell'ormone stimolante i melanociti alfa
- Zidovudina (Retrovir°) (causa iperpigmentazione in circa un quarto dei casi)
- Contraccettivi orali
- Terapia ormonale sostitutiva
Oltre alla pigmentazione della mucosa, i farmaci possono indurre una colorazione dei denti. Tipico il caso delle tetracicline che colorano in modo irreversibile i denti in via di sviluppo.
I denti possono essere macchiati esternamente da farmaci contenenti ferro, iodio, solfuri, nitrato d'argento, manganese, rame, nichel, cadmio, oli essenziali, clorexidina (gluconato), amoxicillina/clavulanato e doxiciclina.
La sospensione del farmaco incriminato può risolvere il problema. A volte sono necessari interventi di pulizia odontoiatrica.
Reazione di ipersensibilità orale - Le reazioni allergiche da farmaci a livello intra- o periorale non sono rare.
Nella maggior parte dei casi sono lievi con una vasta gamma di presentazioni cliniche.
- Stomatite allergica da contatto (clorexidina gluconato, glucocorticoidi topici o budesonide per inalazione).
- Angioedema (ACE-inibitori, FANS)
- Eruzione fissa da farmaci (FANS, sulfamidici, antibiotici beta-lattamici, paracetamolo, carbamazepina)
- Eritema multiforme/sindrome di Stevens-Johnson (antiepilettici, allopurinolo, sulfamidici) ➡ Sindromi di Lyell e Stevens-Johnson
Il processo alveolare si rimodella costantemente attraverso il riassorbimento (osteoclasti) e l'apposizione (osteoblasti). Il rischio di osteonecrosi è aumentato nei pazienti trattati con farmaci che causano apoptosi degli osteoclasti, inibiscono l'attività osteoclastica o riducono il flusso ematico che supporta i processi di rimodellamento osseo.
Nel 40-60% dei casi di osteonecrosi da farmaci l’evento precipitante è una estrazione dentaria; altre volte si verifica spontaneamente.
I bifosfonati per via endovenosa, tipicamente per il trattamento antineoplastico, hanno la più alta incidenza di osteonecrosi (dal 3% al 18%), mentre l'uso di bifosfonati orali per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi è responsabile solo nello 0,1-0,2% dei casi.
Xerostomia - È una diminuzione o assenza di saliva.
Le principali conseguenze della bocca secca sono la difficoltà a mangiare e a deglutire il cibo asciutto e difficoltà di parola.
La mucosa orale può essere secca ed eritematosa, con atrofia delle papille filiformi sul dorso della lingua e fissurazioni della lingua. I denti sono spesso in cattive condizioni a causa dell'insufficiente secrezione di saliva.
La bocca secca espone la mucosa orale a irritazioni, stomatiti, con aumento del rischio di candidosi oro-faringea o gengiviti.
La xerostomia si verifica più comunemente negli anziani, soprattutto se politrattati, che hanno anche altri fattori di rischio.
L’elenco dei farmaci con effetto anticolinergico che possono dare xerostomia è lunghissimo (oltre 500).
Tra i più prescritti:
- Molti chemioterapici
- Alfabloccanti (alfuxosina, doxazosina, prazosina, silodosina, tamsulosina, tamsulosina, térazosina)
- Neurolettici (cloropromazina, aloperidolo, amisulpride, quetiapina, paliperidone, domperidone)
- Antidepressivi (trazodone, fluoxetina, venlafaxina, duloxetina)
- Benzodiazepine
- Clonidina
- Tizanidina (miorilassante centrale chimicamente simile alla clonidina)
- Farmaci cardiovascolari
- Betabloccanti con effetto alfa-bloccante (labetalolo, carvedilolo, nebivololo)
- Ranolazina
- Oppiacei (fentanyl, buprenorfina; antidiarroici come la loperamide)
L'associazione di diversi farmaci che espongono alla secchezza delle fauci aumenta questo rischio.
Per verificare il rischio di effetto anticolinergico di uno o più farmaci associati è disponibile un calcolatore del carico anticolinergico (anticholinergic burden) che suggerisce anche possibili sostituzioni.
A seconda dell'intensità e delle conseguenze della xerostomia, va considerata la riduzione della dose, la sospensione o la sostituzione del farmaco.
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Altri effetti avversi orali da farmaci |
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Effetto avverso |
Farmaci |
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Disgeusia |
ACE-inibitori, sartani, macrolidi, inibitori di pompa, metformina, litio, ecc. |
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Sensazione di bruciore orale (burning mouth syndrome) |
Efavirenz, fluoxetina, sertralina, venlafaxina, ACE-inibitori, topiramato |
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Scialorrea |
Benzodiazepine, clozapina, donepezil, rivastigmina, galantamina |
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Lingua nera/pelosa |
Antibiotici, amitriptilina, fluoxetina, lansoprazolo, sulfamidici, steroidi sistemici → Post precedente |
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Discinesia tardiva |
Aloperidolo, amitriptilina, metoclopramide, ecc. |
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Bruxismo |
Fluoxetina, sertralina, venlafaxina |
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Pemfigo, pemfigoide |
Antibiotici, FANS, ACE-inibitori, calcioantagonisti, furosemide, spironolattone, sitagliptin |
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Mucositi |
Chemioterapia |
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Ulcere simil-aftose |
FANS come piroxicam e naprossene, cotrimossazolo, chemioterapia |
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Lichen planus / Reazioni lichenoidi |
FANS, antipertensivi (beta-bloccanti, ACE-inibitori, idroclortiazide e altri diuretici), antidiabetici (tolbutamide, glipizide), carbamazepina |
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Ustioni chimiche |
Uso improprio di aspirina o verapamil tenuti a contatto diretto con la mucosa orale |
Le manifestazioni orali di cui sopra possono anche avere altre cause, ma ottenere un'anamnesi farmacologica accurata e dettagliata, stabilire l'inizio e la durata dei sintomi, richiedere un elenco completo e la durata di assunzione di tutti farmaci utilizzati aiuterà a chiarire se la causa può essere un effetto avverso.
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Gilberto Lacchia - Pubblicato 24/05/2021 - Aggiornato 24/05/2021
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