243 - Iperprolattinemia

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Le anomalie della prolattina possono presentarsi con una miriade di segni e sintomi difficilmente distinguibili da altre patologie. È importante sapere quando è opportuno controllare il livello di prolattina, come interpretare i risultati e cosa fare in caso di risultati anomali.

La prolattina (PRL) è un peptide prodotto nell'ipofisi anteriore. Il suo ruolo fisiologico è quello di avviare e sostenere l'allattamento ed è anche responsabile della proliferazione e della differenziazione del tessuto mammario durante la gravidanza. Attraverso il suo effetto inibitorio sul GnRH interrompe l'ovulazione nelle femmine e la spermatogenesi nei maschi.

La secrezione di PRL è inibita dalla dopamina attraverso l'ipotalamo. Alcuni ormoni e neuropeptidi come il TRH, l'ossitocina e la vasopressina sono ritenuti in grado di promuovere il rilascio della PRL; è interessante notare che la PRL è l'unico ormone dell'ipofisi anteriore per il quale non è stato ancora identificato un fattore fisiologico di rilascio.

Il deficit di PRL comporta solo l’incapacità di allattare ed è un problema raro; al contrario è piuttosto comune l’iperprolattinemia con una prevalenza di circa 1:1000 nella popolazione generale e un rapporto femmine:maschi di 3:1.

Segni e sintomi di iperprolattinemia (HPRL) - Si manifesta principalmente come irregolarità del sistema riproduttivo con sintomi diversi negli uomini e nelle donne. Se la causa è un adenoma ipofisario è possibile osservare solo i sintomi dell'effetto massa (cefalea, disturbi visivi e ipopituitarismo).

Nelle donne l'HPRL provoca una riduzione della produzione di estrogeni e progesterone con soppressione del GnRH e quindi dell'LH. In pre-menopausa ciò causa ipogonadismo con amenorrea o oligomenorrea, infertilità e riduzione della libido, e può comparire anche galattorrea. In post-menopausa, condizione per definizione già ipogonadica, l'HPRL spesso si manifesta solo con i sintomi di effetto massa.

Negli uomini l'HPRL presenta caratteristiche di ipogonadismo ipogonadotrofico: riduzione della libido, disfunzione erettile e alterazioni della spermatogenesi. Possono comparire anche altre caratteristiche secondarie all'ipogonadismo: ginecomastia, anemia, riduzione dell'energia e della massa muscolare.

Una complicanza a lungo termine importante di una PRL cronicamente aumentata è lo sviluppo di osteoporosi, con aumento della fragilità ossea e aumento del rischio di fratture.

Macroprolattinemia - Nella maggior parte dei pazienti, la PRL è in forma monomerica. Alcuni individui, tuttavia, hanno una proporzione maggiore dell'isoforma polimerica detta macroprolattina, che non ha alcuna attività biologica ma cross-reagisce con i test immunologici utilizzati dai laboratori risultando in una PRL falsamente aumentata. In questi casi, la PRL monomerica viene separata e se la PRL libera supera il 60% è considerata HPRL, mentre un valore inferiore al 40% suggerisce una macroprolattinemia non significativa.

Effetto Hook - Nei pazienti con PRL sierica molto elevata (per es. da prolattinomi giganti), la PRL può sovrasaturare il test immunoradiometrico dando un risultato falsamente basso. In questi casi, la correlazione clinica è importante per garantire che il falso negativo non ritardi o impedisca la diagnosi.

Cause di iperprolattinemia

• Fisiologiche: ovulazione, gravidanza, allattamento, stress, esercizio fisico
• Patologiche: adenoma ipofisario PRL-secernente, insufficienza renale, cirrosi epatica, ipotiroidismo primario, sindrome dell'ovaio policistico e convulsioni
• Iatrogene: antipsicotici/neurolettici, antidepressivi, antiemetici, oppioidi

I prolattinomi sono la causa ipofisaria più comune dell'HPRL e rappresentano il 57% di tutti gli adenomi ipofisari. Si trovano comunemente in donne giovani, tra i 16 e i 48 anni.

L'HPRL è segnalata in circa il 40% dei pazienti con ipotiroidismo primario, alcune malattie sistemiche come l'insufficienza renale (secondaria alla riduzione della clearance della PRL) e l'insufficienza epatica per l'aumento degli estrogeni circolanti e la diminuzione dell'inibizione della PRL.

L'HPRL è segnalata anche in alcune donne con sindrome dell'ovaio policistico, ma non è chiaro se l'HPRL sia veramente una caratteristica di questa sindrome.

Gestione dell’iperprolattinemia

La gestione dell'HPRL può essere suddivisa in conservativa, medica, chirurgica e radioterapica.

I pazienti con HPRL asintomatica con un microprolattinoma non necessitano di trattamento. Anche le donne in post-menopausa con microprolattinoma possono essere gestite in modo conservativo, ma con una sorveglianza continua per monitorare la progressione dell'adenoma.

I farmaci dopaminergici come la cabergolina (Dostinex°) sono quelli di prima scelta. Diversi studi hanno dimostrato che è in grado di ridurre le dimensioni del tumore, risolvere la galattorrea e migliorare i difetti del campo visivo e le disfunzioni sessuali.

I prolattinomi resistenti alla terapia medica vengono trattati con chirurgia o radioterapia.

Gli antipsicotici sono i farmaci che più comunemente causano HPRL (ma non prolattinomi): butirrofenoni (aloperidolo), fenotiazine, antidepressivi triciclici (clomipramina), amisulpiride, risperidone e anche domperidone e metoclopramide causano HPRL in oltre il 50% dei soggetti in terapia cronica.

In pratica, quando si ritiene che un aumento della PRL in un paziente sintomatico sia causato da un farmaco antipsicotico, è indicato l'invio allo psichiatra per la rivalutazione della terapia.

La chirurgia transfenoidale può essere presa in considerazione nei pazienti in cui i dopaminergici non sono efficaci o tollerati, o per i pazienti disturbati dall'effetto massa di un grosso prolattinoma.

La radioterapia è la terza opzione per coloro che non rispondono alla terapia medica e/o chirurgica. Può essere considerata più precocemente per i tumori aggressivi o maligni.

Abnormalities of prolactin
InnovAiT, 2020, Vol. 13(12), 732-738