251 - Analgesici per il dolore nocicettivo in allattamento

[Tempo di lettura: 8 min]  PRIMA SCELTA

Durante l'allattamento possono presentarsi situazioni in cui è necessario trattare il dolore. La scelta dell'analgesico deve tener conto dell'esposizione del lattante al farmaco. Paracetamolo e ibuprofene sono preferibili.

Il dolore nocicettivo si distingue dal dolore neuropatico perché è causato da lesioni a tessuti o organi diversi dal sistema nervoso. 

Durante l’allattamento ci sono diverse cause di dolori di tipo nocicettivo. Per esempio le ferite del taglio cesareo o dell’episiotomia, ingorgo mammario, lesioni ai capezzoli, emorroidi, lombalgia, ecc.

Il sollievo dal dolore nocicettivo moderato comporta innanzitutto la ricerca della causa e misure non farmacologiche: aumentare la frequenza dell'allattamento, alternare i lati e usare impacchi freddi per l’ingorgo mammario; applicare il caldo e praticare esercizi di respirazione per le contrazioni uterine; usare impacchi freddi per il dolore perineale.

Gli analgesici, come la maggior parte dei farmaci, assunti dalla donna che allatta sono rilevabili nel latte ed espongono i lattanti ai loro effetti collaterali. 

 

Le concentrazioni nel latte sono simili alla concentrazione plasmatica materna, ma le conseguenze cliniche nei neonati dipendono da fattori diversi e in generale sono poco valutate.

Le concentrazioni plasmatiche materne variano in base a posologia, via di somministrazione, forma farmaceutica, caratteristiche chimico-fisiche del farmaco e presenza di particolari caratteristiche metaboliche della madre.

Le capacità metaboliche del neonato diventano più efficienti con l’aumentare dell’età. L’esposizione è probabilmente maggiore nei neonati prematuri, date le minori capacità metaboliche.

Le concentrazioni plasmatiche in un neonato allattato possono arrivare fino al 90% delle concentrazioni plasmatiche materne.

Il passaggio di un farmaco dal plasma materno al latte avviene principalmente per diffusione passiva. Alcuni farmaci, tuttavia, si concentrano nel latte con un trasferimento attivo di membrana e possono quindi avere concentrazioni superiori a quelle materne.

I dati sugli effetti dei farmaci nei neonati allattati al seno sono pochi e si basano principalmente su piccole casistiche. Gli effetti a lungo termine sono spesso sconosciuti.

Paracetamolo - È l’analgesico di prima scelta, quando sono insufficienti le misure non farmacologiche: è relativamente sicuro purché il dosaggio sia controllato. 

 

Gli effetti avversi noti sono rari con una posologia adeguata, e si tratta soprattutto di reazioni da ipersensibilità. Sono segnalate, per esempio, reazioni cutanee maculo-papulari regredite con la sospensione della terapia materna.

Il paracetamolo durante l'allattamento è stato studiato in un monitoraggio di circa 50 bambini allattati al seno (durata non specificata) e sul dosaggio nel latte di circa 20 madri. 

 

Con dosi materne che nella maggior parte dei casi variavano tra 500 e 1000 mg di paracetamolo al giorno (ben al di sotto della dose massima consentita) fino a 2000 mg/d, i lattanti hanno ingerito dosi inferiori (meno del 4%) a quelle raccomandate nella schede tecniche del paracetamolo.

Le concentrazioni massime nel latte si osservano da 1 a 2 ore dopo l'assunzione da parte della madre.

Ibuprofene - Ha un’emivita di circa 2 ore e sembra essere scarsamente escreto nel latte materno. 

 

Le dosi assunte dal neonato attraverso il latte sembrano essere inferiori (circa 0,2%) rispetto alle dosi pediatriche raccomandate. L'applicazione topica di FANS alla mammella deve essere evitata durante l'allattamento e, se necessario, va effettuato un lavaggio prima dell'allattamento.

È noto che i FANS espongono a un maggior rischio infettivo (→ FANS e infezioni) ed è prudente evitare di esporre un neonato che ha segni di infezione.

Naprossene - Gli effetti avversi del naprossene sono quelli tipici dei FANS, come per l’ibuprofene. L'emivita di eliminazione del naprossene, tuttavia, è significativamente più lunga (circa 15 ore) di quella dell'ibuprofene e come FANS va sicuramente preferito quest’ultimo.

Nonostante le concentrazioni prevedibili di naprossene nel latte equivalgano a circa l'1% delle concentrazioni materne, sono state segnalate reazioni avverse gravi in lattanti esposti al naprossene.

Se per qualche motivo è indispensabile utilizzare il naprossene, è prudente sospendere l'allattamento materno per tutta la durata del trattamento, mantenendo la lattazione manualmente o con un tiralatte, e scartare il latte prelevato.

Oppiacei - Sono utilizzati nel dolore da moderato a grave. La morfina è l'analgesico oppiaceo di prima scelta, alla dose minima efficace.

Benché la biodisponibilità della morfina orale sia bassa, nell'ordine del 20-30%, e l’eliminazione rapida, ciò non esclude problemi gravi nel neonato, tra cui depressione respiratoria e disturbi neuropsichici.

È quindi prudente evitare la somministrazione ripetuta di morfina durante l'allattamento. Nel caso di una singola dose, è consigliabile assumerla immediatamente dopo l'allattamento e poi sospendere l'allattamento fino a quando la morfina non viene eliminata (circa 10 ore).

La codeina espone i bambini allattati al seno a effetti avversi gravi, a volte fatali, poco prevedibili: difficoltà di allattamento, letargia, sonnolenza, stipsi, depressione respiratoria e bradicardia.

La codeina viene convertita in morfina dall'isoenzima CYP2D6 del citocromo P450. Alcune persone hanno maggiori concentrazioni di questo isoenzima, i cosiddetti "metabolizzatori ultra-rapidi", e convertono rapidamente la codeina in morfina, con un improvviso aumento delle concentrazioni di morfina nel sangue. In questi soggetti possono comparire sintomi di sovradosaggio anche con dosi di codeina normali.

Analogamente alla codeina, gli effetti del tramadolo variano in rapporto al suo metabolismo da parte dell'isoenzima CYP2D6 in O-desmetil tramadolo, un metabolita attivo con un effetto oppioide più forte del tramadolo stesso.

È difficile valutare il rischio del lattante esposto al tramadolo. È prudente evitarlo durante l'allattamento o sospendere l'allattamento stesso nel periodo in cui è indispensabile assumere questo analgesico.

È prudente evitare durante l’allattamento anche altri oppioidi come il tapentadolo o il fentanil.

In pratica - Il paracetamolo e l'ibuprofene sono gli analgesici di scelta per una donna che allatta. 

 

Non è necessario sospendere l'allattamento al seno in un bambino sano, a condizione che il dosaggio sia controllato, che non venga mai superata la dose massima adeguata alla situazione e che venga utilizzata la più bassa dose efficace, interrompendo il trattamento appena non è più necessario. 

 

A causa della loro breve emivita di eliminazione nella madre (1-3 ore), è anche meglio limitare l'esposizione del bambino cercando di assumerli in dose singola subito dopo una poppata, soprattutto dopo l'ultima poppata serale.


Relief of moderate nociceptive pain in breastfeeding women.
Prescrire International 2020;29(221):301-302

Drugs and Lactation Database (LactMed)
Database della National Library of Medicine con informazioni su farmaci e altre sostanze chimiche alle quali possono essere esposte le madri che allattano. Contiene informazioni sui livelli di tali sostanze nel latte materno e nel sangue del lattante e sui possibili effetti avversi nel lattante stesso. In alcuni casi vengono fornite alternative terapeutiche a tali farmaci.

Gilberto Lacchia - Pubblicato 28/02/2021 - Aggiornato 28/02/2021