L'ipertrigliceridemia è comunemente definita da valori di trigliceridi a digiuno ≥150 mg/dL (1,7 mmol/L). Diverse linee guida e società scientifiche hanno indicato valori di cut-off diversi per classificare la gravità dell'ipertrigliceridemia.
L’aumento della trigliceridemia è associato a un aumento del rischio cardiovascolare e, con valori fortemente elevati, anche di quello di pancreatite acuta.
Il rischio di eventi cardiovascolari aumenta quando i TG superano il valore di 150 mg/dL, tuttavia, quando i livelli di TG sono corretti per altre variabili correlate (per es. le componenti della sindrome metabolica), l’associazione è debole se non assente. Non è stato stabilito un nesso causale e i livelli di TG non sono inseriti nei modelli predittivi del rischio cardiovascolare.
Il rischio di pancreatite aumenta progressivamente con livelli di TG >500 mg/dL, e soprattutto con valori >1000 mg/dL. Il rischio di sviluppare una pancreatite acuta è circa il 5% con TG >1000 mg/dL e 10-20% con TG >2000 mg/dL.
I TG non sembrano essere tossici di per sé per il pancreas, ma il metabolismo dei TG in acidi grassi liberi tossici da parte della lipasi pancreatica causa la lipotossicità durante la pancreatite acuta.
Nei pazienti con livelli di TG persistentemente >500 mg/dL nonostante gli interventi sullo stile di vita e con una terapia ottimale con statine (se indicata dal rischio cardiovascolare), può essere presa in considerazione l'aggiunta di un fibrato.
La possibilità di utilizzare una terapia farmacologica va anche considerata con TG >500 mg/dL in pazienti con un precedente episodio di pancreatite.
Viene preferito il fenofibrato (Fulcrosupra°) rispetto al gemfibrozil, in quanto quest’ultimo espone a un maggior rischio di danno muscolare, soprattutto se associato a statine. L’obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre i TG a livelli <500 mg/dL per minimizzare l’aumento postprandiale della trigliceridemia.
Per i pazienti che nonostante i fibrati soffrono di pancreatiti ricorrenti e ipertrigliceridemia persistente, si consiglia una rigorosa riduzione dei carboidrati semplici, la completa eliminazione dell'alcol e una restrizione calorica per raggiungere un peso corporeo ideale.
L’aumento della trigliceridemia è associato a un aumento del rischio cardiovascolare e, con valori fortemente elevati, anche di quello di pancreatite acuta.
Il rischio di eventi cardiovascolari aumenta quando i TG superano il valore di 150 mg/dL, tuttavia, quando i livelli di TG sono corretti per altre variabili correlate (per es. le componenti della sindrome metabolica), l’associazione è debole se non assente. Non è stato stabilito un nesso causale e i livelli di TG non sono inseriti nei modelli predittivi del rischio cardiovascolare.
Il rischio di pancreatite aumenta progressivamente con livelli di TG >500 mg/dL, e soprattutto con valori >1000 mg/dL. Il rischio di sviluppare una pancreatite acuta è circa il 5% con TG >1000 mg/dL e 10-20% con TG >2000 mg/dL.
I TG non sembrano essere tossici di per sé per il pancreas, ma il metabolismo dei TG in acidi grassi liberi tossici da parte della lipasi pancreatica causa la lipotossicità durante la pancreatite acuta.
Fattori di rischio comuni sono la sedentarietà, l'obesità, la sindrome metabolica e il diabete mellito di tipo 2. La maggior parte dei pazienti non ha una causa genetica evidenziabile.
La gestione ottimale dello stile di vita nell'ipertrigliceridemia comporta una consulenza nutrizionale e consigli sull'attività fisica per ottenere una perdita di peso e migliorare la salute cardiovascolare.
Pochi studi hanno valutato l'impatto sui risultati orientati al paziente, tuttavia una riduzione dell'assunzione di carboidrati semplici, una riduzione del consumo di alcolici e una combinazione di esercizio aerobico e allenamento di resistenza riducono costantemente i livelli di trigliceridi e migliorano i fattori di rischio cardiovascolare.
Con livelli di TG a digiuno molto elevati è quindi fondamentale limitare notevolmente i grassi di origine alimentare a meno del 5-10 per cento delle calorie totali (20 a 40 g al giorno). A questi pazienti va ricordato che anche i grassi "buoni" (oli vegetali, frutta secca) oltre che quelli contenuti nelle patatine e nei dolci possono aumentare la trigliceridemia e causare una pancreatite.
L'esercizio ad alta intensità (più di 6 equivalenti metabolici) può conferire ulteriori benefici rispetto all'esercizio a intensità moderata (4-6 equivalenti metabolici), soprattutto in soggetti in sovrappeso, obesi o con diabete di tipo 2.
Per quanto riguarda la dieta, la gestione è diversa se l’ipertrigliceridemia è lieve-moderata o grave.
Con livelli di TG a digiuno da 500 a 1000 mg/dL l'eliminazione dei chilomicroni dal sangue diventa più lenta: i chilomicroni del pasto serale possono essere ancora presenti al mattino a digiuno. Ciò pone le basi per l'accumulo di chilomicroni derivati dal grasso alimentare, aumentando il rischio di pancreatite e altre manifestazioni della chilomicronemia a digiuno.
Con livelli di TG a digiuno molto elevati è quindi fondamentale limitare notevolmente i grassi di origine alimentare a meno del 5-10 per cento delle calorie totali (20 a 40 g al giorno). A questi pazienti va ricordato che anche i grassi "buoni" (oli vegetali, frutta secca) oltre che quelli contenuti nelle patatine e nei dolci possono aumentare la trigliceridemia e causare una pancreatite.
L'esercizio ad alta intensità (più di 6 equivalenti metabolici) può conferire ulteriori benefici rispetto all'esercizio a intensità moderata (4-6 equivalenti metabolici), soprattutto in soggetti in sovrappeso, obesi o con diabete di tipo 2.
Quando passare alla terapia farmacologica - In prevenzione primaria non è indicata la terapia farmacologica di una trigliceridemia a digiuno <500 mg/dL. Può essere considerata una terapia con statine in soggetti di età compresa tra i 40 e i 75 anni, con livelli di TG <500 mg/dL e con rischio cardiovascolare intermedio. Non ci sono evidenze di efficacia delle statine associate a fibrati o niacina nel ridurre il rischio cardiovascolare. Recenti revisioni sistematiche non supportano l'uso di acidi grassi omega-3 in prevenzione primaria.
In base al parere degli esperti, si ritiene che i fibrati, gli acidi grassi omega-3 o la niacina possano ridurre il rischio di pancreatite in soggetti con livelli di trigliceridi >500 mg/dL.
Nei pazienti con livelli di TG persistentemente >500 mg/dL nonostante gli interventi sullo stile di vita e con una terapia ottimale con statine (se indicata dal rischio cardiovascolare), può essere presa in considerazione l'aggiunta di un fibrato.
La possibilità di utilizzare una terapia farmacologica va anche considerata con TG >500 mg/dL in pazienti con un precedente episodio di pancreatite.
Viene preferito il fenofibrato (Fulcrosupra°) rispetto al gemfibrozil, in quanto quest’ultimo espone a un maggior rischio di danno muscolare, soprattutto se associato a statine. L’obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre i TG a livelli <500 mg/dL per minimizzare l’aumento postprandiale della trigliceridemia.
Per i pazienti che nonostante i fibrati soffrono di pancreatiti ricorrenti e ipertrigliceridemia persistente, si consiglia una rigorosa riduzione dei carboidrati semplici, la completa eliminazione dell'alcol e una restrizione calorica per raggiungere un peso corporeo ideale.
UpToDate® - This topic last updated: May 19, 2020
Management of Hypertriglyceridemia: Common Questions and Answers
Am Fam Physician. 2020 Sep 15;102(6):347-354
Management of hypertriglyceridemia
BMJ. 2020 Oct 12;371
Gilberto Lacchia - Pubblicato 08/02/2021 - Aggiornato 08/02/2021
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