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Tempo di lettura: 8 min Un diciassettenne viene in studio con un nodulo al collo che ha notato dopo un episodio infettivo delle vie aeree superiori. Obiettivamente si nota una masserella cistica di 1,5 cm, sulla linea mediana del collo, che si muove su e giù con la deglutizione e con la protrusione della lingua. Noduli, masserelle, cisti in regione cervicale sono un motivo comune di presentazione dei pazienti in medicina generale. Benché nella maggior parte dei casi siano formazioni benigne, un ritardo diagnostico in caso di lesioni di origine maligna può essere particolarmente grave. La diagnosi differenziale è particolarmente vasta, ma è possibile restringere molto le possibilità considerando la posizione anatomica, l'età del paziente e la durata dei sintomi. Anatomia : è importante distinguere due triangoli del collo. I margini del triangolo anteriore sono costituiti dal bordo inferiore della mandibola, il bordo anteriore dello sternocleidomastoideo e dalla linea median...

Tempo di lettura: 3 min Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-I) rappresentano una terapia fondamentale per molti pazienti con malattie cardiovascolari come ipertensione arteriosa, malattie coronariche e insufficienza cardiaca. Tuttavia, vi è ancora un numero importante di pazienti che non ricevono questa terapia salvavita, dato che, almeno in parte, potrebbe essere spiegato dalle preoccupazioni sugli effetti avversi associati agli ACE-I: deterioramento della funzione renale, iperkaliemia, ipotensione e tosse. La tosse secca persistente è stata riconosciuta come una delle principali cause di intolleranza e di sospensione della terapia. L'incidenza riportata di tosse da ACE-I varia dal 3,6% al 37%; quest'ampia variazione è dovuta in gran parte all'uso di diverse definizioni di tosse, diversa durata del follow-up e della coorte di pazienti studiati (ipertesi vs. pazienti con insufficienza cardiaca, studi clinici vs. registri). È st...

Tempo di lettura: 5 min Le benzodiazepine (BZD) sono farmaci molto efficaci come ansiolitici e sedativi. Nonostante le raccomandazioni siano quelle di un uso a breve termine, alla dose più bassa possibile per gravi problemi di ansia e insonnia, nella realtà, in tutto il mondo occidentale, le prescrizioni sono spesso a lungo termine, a dosaggi elevati e per indicazioni meno gravi. Gli effetti negativi a lungo termine includono dipendenza, aumento del rischio di cadute (anziani), disturbi cognitivi e della memoria e sintomi di astinenza dopo l'interruzione del trattamento. Le BZD agiscono modulando il recettore del GABA con aumento dell'affinità del recettore per questo neurotrasmettitore e del suo effetto inibitorio sul neurone. La tolleranza alle BZD si può sviluppare molto rapidamente, con riduzione dell'effetto della singola dose. L'uso a lungo termine comporta effetti collaterali dose-dipendenti, quali alterazioni cognitive, sedazione, confusione, rallentament...

Tempo di lettura: 4 min Tradizionalmente la profilassi antibiotica è stata utilizzata in odontoiatria in soggetti a rischio di endocardite batterica o di infezione di una protesi articolare. Negli ultimi 10 anni le raccomandazioni sono cambiate significativamente e in modo non uniforme nelle varie nazioni. La riduzione delle indicazioni alla profilassi è dovuta, da un lato ai timori per la crescente resistenza agli antibiotici e dall'altro alla constatazione che una batteriemia transitoria indotta da procedure odontoiatriche è presente anche in altre situazioni in cui la profilassi non viene effettuata: spazzolare i denti, usare il filo interdentale, irrigatori ad acqua pulsante e stuzzicadenti sono tutte procedure che possono indurre batteriemia. Dal 1955 a oggi le linee guida si sono orientate verso una progressiva riduzione dell'uso di antibiotici a scopo profilattico in odontoiatria. Le linee guida del 2007 dell' American Heart Association hanno limitato la...

Tempo di lettura: 5 min La sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la necrolisi epidermica tossica (TEN o sindrome di Lyell) sono considerate le forme più gravi di reazione avversa cutanea a farmaci. Nonostante siano fortunatamente rare, è importante conoscerle e tenerle presenti, perché un ritardo diagnostico può essere fatale per il paziente. Si tratta di reazioni mucocutanee di solito innescate da farmaci, caratterizzate da necrosi estesa e distacco dell'epidermide. Le mucose sono interessate in oltre il 90% dei pazienti, di solito in due o più siti distinti (occhi, bocca e genitali). Sono condizioni in stretto rapporto tra loro, un continuum piuttosto che malattie diverse. Si distinguono principalmente per la gravità, in base alla percentuale di superficie corporea (SC) interessata dalle erosioni: la SJS è la condizione meno grave, in cui il distacco di cute è <10% della SC (mortalità 5-10%); la TEN comporta il distacco di >30% della SC (mortalità >30%); la sovrapp...

Effetto dei farmaci sulla funzione tiroidea - Blog Prescrivere Tempo di lettura: 5 min Un gran numero di farmaci può influenzare la funzione tiroidea o influire sull'interpretazione dei risultati degli esami di funzionalità tiroidea. Molti di questi sono usati comunemente e vanno da prodotti da banco a farmaci prescritti con diverse indicazioni. La tireotropina (TSH) regola la sintesi e il rilascio degli ormoni tiroidei.  Lo iodio alimentare, accumulato nella tiroide, viene ossidato e legato a specifici residui di tirosina dalla perossidasi tiroidea.  Il 100% del T4 è prodotto nella tiroide, mentre l'80% della T3 (la forma attiva dell'ormone) deriva dalla deiodazione in organi periferici (fegato e rene).  Più del 99% del T4 e T3 circolanti è legato alle proteine sieriche (TBG, transtiretina e albumina). Il metabolismo degli ormoni tiroidei avviene in vari organi come fegato, rene, tiroide, cute.  Una quota di ormone glucuronato è eliminato con la bile, può esser...

Tempo di lettura: 6 min Un calo ponderale inatteso in medicina generale è spesso difficile da inquadrare: può essere associato a una neoplasia occulta, ma anche a una serie di altre condizioni. La diagnosi differenziale è ampia: Neoplasie occulte Insufficienza cardiaca e renale avanzate, BPCO Diabete, ipertiroidismo Patologie intestinali (diarrea, malassorbimento, IBD) Infezioni (TBC, HIV, epatiti, …) Farmaci (antidepressivi, antiepilettici, ansiolitici, diuretici, lassativi, oppiacei, stimolanti) Problemi psichiatrici (demenze, anoressia nervosa, ansia, bulimia, depressione) Artrite reumatoide, lupus Problemi sociali: abuso di alcol, povertà, tabagismo, isolamento sociale. Definizione : la quantificazione della perdita di peso e il periodo in cui si manifesta non sono definiti con precisione. La valutazione di oltre 50.000 cartelle cliniche di GP inglesi che riportavano la diagnosi di calo ponderale ha mostrato che in generale viene definita come la perdita di ≥5% del p...

Nei pazienti con epatite virale cronica, solo l'uso di statine lipofile, e non quelle idrofile, ha ridotto significativamente il rischio di HCC a 10 anni. Numerosi studi hanno dimostrato che le statine riducono il rischio di carcinoma epatocellulare (HCC) in pazienti con epatopatie croniche. Recenti studi retrospettivi hanno suggerito che le statine lipofile (atorvastatina, lovastatina, simvastatina) prevengano l'HCC più efficacemente di quelle idrofile (pravastatina, rosuvastatina). Per esaminare ulteriormente la questione, è stato condotto uno studio prospettico di coorte su pazienti con infezioni da virus dell'epatite B e C tra il 2005 e il 2013. I dati sull'uso di statine sono stati ottenuti dal registro svedese delle prescrizioni farmaceutiche. Su 63.279 adulti con epatite virale cronica, sono stati valutati 16.668 pazienti: 8334 utilizzatori di statine (6554 lipofile e 1780 idrofile) e 8334 che non utilizzavano statine. Il rischio di HCC a dieci anni era signific...

Tempo di lettura: 5 min Una volta iniziata una terapia anticoagulante dopo una diagnosi di evento tromboembolico, si pone il problema di quando sospendere il trattamento. La durata deve essere individualizzata in funzione della presenza o meno di eventi e fattori di rischio, rischio di recidiva e rischio emorragico. La presenza di uno o più fattori di rischio maggiori (es. neoplasie) o minori (es. sesso maschile) può favorire il proseguimento della terapia anticoagulante oltre il periodo convenzionale di 3-12 mesi. I fattori che influenzano il rischio emorragico (es. età >75 anni, cadute frequenti) e le preferenze del paziente (es. onere del monitoraggio terapeutico) influenzano fortemente la decisione di continuare o interrompere la terapia anticoagulante oltre il periodo convenzionale. La terapia anticoagulante a tempo indeterminato ha maggiori probabilità di beneficiare coloro che hanno un rischio aumentato di recidiva in cui il rischio emorragico è basso. La decisione d...

Tempo di lettura: 3 min A metà del 2019, l'Agenzia europea per i medicinali (EMA) ha raccomandato di aggiungere la menzione dei "disturbi sessuali persistenti" alla scheda tecnica di alcuni antidepressivi. Sono stati riportati casi di disfunzioni sessuali persistenti a lungo termine, nonostante l'interruzione dell'antidepressivo, dopo terapie con inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) e della serotonina e noradrenalina (SNRI, venlafaxina e duloxetina). I dati provengono dalla Banca dati di farmacovigilanza europea, e comprendono 574 casi attribuiti alla duloxetina, e da pubblicazioni, compresa una serie di 219 osservazioni, su 170 uomini e 49 donne. Gli antidepressivi più spesso coinvolti in questa serie erano escitalopram, citalopram e paroxetina. Le reazioni avverse più frequentemente riportate sono state: disfunzione erettile, perdita della libido, anestesia genitale, difficoltà a raggiungere l'orgasmo, ottundimento emotivo. Di questi a...

Tempo di lettura: 3 min Il riscontro di bassi valori di TSH è piuttosto comune in medicina generale. Ecco alcune dritte su come impostare la valutazione del paziente. Esame obiettivo : va indirizzato alla ricerca di segni di tirotossicosi, come tachicardia, fibrillazione atriale, tremore fine, segni oculari (retrazione palpebrale). Anamnesi farmacologica : amiodarone e levotiroxina (sovradosaggio, anche da assunzione impropria) sono i farmaci più spesso in causa. Cause meno frequenti di soppressione del TSH sono corticosteroidi ad alte dosi, recente trattamento con metimazolo e infusioni di dopamina. Valutazione della funzione tiroidea : la fase successiva a un riscontro di TSH basso è il dosaggio della tiroxina e, se normale, dell'fT3. Se entrambi i valori sono normali, la diagnosi più probabile è un ipertiroidismo subclinico o un'anomalia transitoria del TSH che può essere indotta da una malattia non tiroidea che altera l'asse ipotalamo-ipofisario; si può trattar...

Tempo di lettura: 3 min Dal 2012 sono state pubblicate numerose osservazioni di enteropatie attribuibili all'olmesartan, un antagonista dell'angiotensina II utilizzato nell'ipertensione. Si manifestano con diarrea cronica, perdita di peso, talvolta con atrofia dei villi intestinali che simula una malattia celiaca (tuttavia senza una sierologia positiva). Fino a oggi l'olmesartan è l'unico sartano che è stato associato a questo effetto avverso. In uno studio di coorte francese pubblicato nel 2014 è stato osservato un aumento del rischio di ricovero per enteropatia 10 volte superiore dopo due o più anni di terapia con olmesartan rispetto ai soggetti trattati con ACE inibitori o altri sartani. Questo effetto avverso è stato recentemente inserito nella scheda tecnica dei farmaci a base di olmesartan: "Enteropatia simil-sprue: in rari casi molto gravi, in pazienti in trattamento con olmesartan da pochi mesi o anni è stata riportata diarrea cronica con signifi...

Tempo di lettura: 2 min Sono già passati dieci anni dalla pubblicazione del grande studio randomizzato in doppio cieco ONTARGET, in cui i pazienti erano trattati con ramipril, telmisartan o entrambi. I risultati erano chiari già allora, in quanto la terapia di associazione riduceva sì la proteinuria in misura maggiore rispetto alla monoterapia, ma nel complesso peggiorava la funzionalità renale. Nel 2013 in una metanalisi di 33 studi randomizzati (oltre 68000 pazienti) gli autori concludevano: "Sebbene il doppio blocco del sistema renina-angiotensina possa avere effetti apparentemente benefici su alcuni endpoint surrogati, questo non riduce la mortalità e si associa a un rischio eccessivo di eventi avversi come iperkaliemia, ipotensione e insufficienza renale rispetto alla monoterapia. Il rapporto rischio/beneficio depone contro l'utilizzo della doppia terapia." Mi sembra che il livello di evidenza (studi randomizzati, metanalisi di studi randomizzati) già anni f...

Tempo di lettura: 6 min Non è raro che i pazienti ci segnalino la comparsa frequente di ecchimosi in varie parti del corpo. La facilità alla formazione di ecchimosi si può definire come la comparsa di ecchimosi senza storia di traumi o dopo un trauma minore che non le avrebbe causate in passato. Differenziare tra la normalità e problemi clinicamente significativi non è semplice. Inizialmente è importante definire il problema. Sono presenti ecchimosi (attuali, fotografie), petecchie o una porpora? Se sono limitate agli arti è più probabile che siano di origine traumatica; se al tronco o altre aree sono più suggestive di un disturbo emorragico sottostante. Si può pensare a un problema emorragico quando nelle aree esposte si verificano simultaneamente cinque o più ecchimosi di dimensioni superiori a 1 cm. Petecchie ed ecchimosi che si verificano senza traumi sono indicative di un disturbo emorragico. Età del paziente . Gli anziani possono avere ecchimosi da fragilità e atrofia cu...

Tempo di lettura: 6 min Nel contesto della medicina generale i disturbi depressivi interessano il 5-10% degli individui, ma vengono riconosciuti in poco più del 50% dei casi. D'altro canto, il medico di medicina generale è quello che diagnostica e tratta la maggior parte dei pazienti depressi (circa il 90%) e solo una minoranza viene inviata allo specialista. La prevalenza dei disturbi depressivi aumenta quanto più la data di nascita del soggetto si allontana dal periodo della seconda guerra mondiale: nel 2000 la depressione unipolare era la quarta causa di disabilità in tutto il mondo e si stimava che sarebbe diventata la seconda causa nel 2020 ma le proiezioni fanno pensare che possa diventare la prima. I pazienti con depressione non riconosciuta si consultano più frequentemente con il proprio medico e consumano maggiori risorse sanitarie. La presenza di depressione associata a problemi fisici influenza negativamente l'esito di entrambi i disturbi. Per questo motivo ...

Tempo di lettura: 4 min La gastroscopia è un esame frequentemente richiesto per diagnosi, monitoraggio e trattamento di diverse patologie delle vie digestive superiori. La richiesta è certamente indicata, spesso con sollecitudine, nei pazienti che hanno sintomi di allarme (disfagia, massa epigastrica, età >55 anni con calo ponderale e dolore addominale o problemi digestivi). Nei pazienti che lamentano dispepsia, senza queste red flag, l'esame può essere indicato in alcune situazioni. La dispepsia è un sintomo che ha una prevalenza dal 20 al 40% nella popolazione adulta e il 50% di queste sono funzionali (oltre il 60% nelle donne). I sintomi comprendono dolore o fastidio epigastrico, pirosi, nausea o vomito. Se presenti per oltre 4 settimane si parla di dispepsia persistente. Le cause sono diverse: ulcere, reflusso gastroesofageo, esofagite, neoplasie, cibi, farmaci e la dispepsia funzionale. Quest'ultima ha una patogenesi incerta, ma si pensa che sia in rapporto a u...