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Non è raro che i pazienti ci segnalino la comparsa frequente di ecchimosi in varie parti del corpo. La facilità alla formazione di ecchimosi si può definire come la comparsa di ecchimosi senza storia di traumi o dopo un trauma minore che non le avrebbe causate in passato. Differenziare tra la normalità e problemi clinicamente significativi non è semplice.
Inizialmente è importante definire il problema. Sono presenti ecchimosi (attuali, fotografie), petecchie o una porpora? Se sono limitate agli arti è più probabile che siano di origine traumatica; se al tronco o altre aree sono più suggestive di un disturbo emorragico sottostante.
Si può pensare a un problema emorragico quando nelle aree esposte si verificano simultaneamente cinque o più ecchimosi di dimensioni superiori a 1 cm. Petecchie ed ecchimosi che si verificano senza traumi sono indicative di un disturbo emorragico.
Età del paziente. Gli anziani possono avere ecchimosi da fragilità e atrofia cutanea, che si osservano di solito sul dorso delle mani e sulla superficie estensoria dell'avambraccio e delle gambe. Nelle giovani donne, la sindrome da purpura simplex può presentarsi con lividi soprattutto su gambe e braccia dopo traumi minori o involontari e può essere associata alla menorragia.
Anamnesi farmacologica. Antiaggreganti, anticoagulanti e FANS sono tutti cause comuni di ecchimosi. I corticosteroidi possono assottigliare la cute alterando i vasi sanguigni cutanei. Il miglioramento delle ecchimosi dopo la sospensione del farmaco è diagnostico. Vanno richieste informazioni anche sull'automedicazione (rimedi erboristici come zenzero, ginkgo, aglio e farmaci da banco). In alcuni soggetti la vitamina E interferisce con il metabolismo della vitamina K. Gli antidepressivi SSRI interferiscono con la funzione piastrinica (→ post precedente). Le terapie antibiotiche prolungate possono portare a carenze di vitamina K riducendo la flora intestinale.
Anamnesi di emorragie. È importante informarsi su emorragie eccessive dopo lesioni minori o procedure o interventi chirurgici invasivi, compresi quelli odontoiatrici. Le procedure che abbiano richiesto trasfusioni aumentano la probabilità di una tendenza emorragica di base. Può anche essere utile sapere se l'emorragia è stata immediata o ritardata; i disturbi associati a disfunzioni piastriniche provocano emorragie immediate, rispetto a un'insorgenza più tardiva nei disturbi della cascata coagulativa.
Stato nutrizionale. Storia di malattie gastrointestinali (celiachia o IBD). Gli anziani possono avere condizioni di malnutrizione (aspetto cachettico, fragilità ungueale e dei capelli) e carenze di vitamina C (emorragie gengivali) o K.
Epatopatie. Vanno considerati fattori di rischio come abuso di alcool, droghe parenterali, trasfusioni ed epatite virali. Si possono cercare segni quali ittero, ascite, distensione delle vene addominali ed epatomegalia.
Anamnesi familiare. Il disturbo emorragico ereditario più comune è la malattia di von Willebrand (1-2% nella popolazione generale). L'emofilia è rara (1 su 5000) e segue un modello ereditario legato al sesso.
Non sempre è possibile trovare chiari indizi diagnostici da anamnesi ed esame obiettivo. Se viene condotta una buona anamnesi si può evitare di chiedere accertamenti in pazienti con queste caratteristiche:
- distribuzione delle ecchimosi principalmente lungo le estremità distali, specialmente se associate a traumi;
- nessun'altra evidenza di emorragie (epistassi ricorrente, sanguinamenti gengivali, ematro);
- nessuna anamnesi personale o familiare di emorragie significative e inattese.
In tutti gli altri soggetti, per escludere una patologia emorragica di fondo, si raccomandano i seguenti test di base.
- Emocromo. Una riduzione dell'emoglobina può suggerire che le ecchimosi sono di lunga data o associati a emorragie (per esempio gastrointestinali). Una riduzione isolata delle piastrine può concordare con la presenza di petecchie. Alterazioni totali o differenziali dei leucociti, associati a trombocitopenia, indirizzano verso un disturbo midollare. Alcuni farmaci, tra cui antibiotici e anticonvulsivanti, possono causare mielosoppressione grave con successiva pancitopenia.
- L'esame dello striscio ematico può identificare anomalie morfologiche degli elementi corpuscolati, tra cui forma e colore delle piastrine, che possono suggerire un disturbo piastrinico ereditario.
- Screening coagulativo (tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale attivata, fibrinogeno). Se anormali in un paziente con sintomi emorragici, si può pensare a un disturbo coagulativo ereditario o acquisito.
- INR: elevato in chi assume warfarin.
- Test di funzionalità renale ed epatica: la compromissione renale può causare ecchimosi per disfunzione piastrinica acquisita, mentre l'insufficienza epatica può portare a una riduzione della produzione di fattori di coagulazione e a disfunzione piastrinica.
In molti casi può essere indicato l'invio allo specialista. I pazienti con una delle seguenti caratteristiche andrebbero inviati a visita specialistica:
1. Investigating easy bruising in an adult
BMJ. 2017 Feb 9;356:j251
2. Easy bruising
UpToDate® - Last updated: Feb 08, 2019.
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Inizialmente è importante definire il problema. Sono presenti ecchimosi (attuali, fotografie), petecchie o una porpora? Se sono limitate agli arti è più probabile che siano di origine traumatica; se al tronco o altre aree sono più suggestive di un disturbo emorragico sottostante.
Si può pensare a un problema emorragico quando nelle aree esposte si verificano simultaneamente cinque o più ecchimosi di dimensioni superiori a 1 cm. Petecchie ed ecchimosi che si verificano senza traumi sono indicative di un disturbo emorragico.
Età del paziente. Gli anziani possono avere ecchimosi da fragilità e atrofia cutanea, che si osservano di solito sul dorso delle mani e sulla superficie estensoria dell'avambraccio e delle gambe. Nelle giovani donne, la sindrome da purpura simplex può presentarsi con lividi soprattutto su gambe e braccia dopo traumi minori o involontari e può essere associata alla menorragia.
Anamnesi farmacologica. Antiaggreganti, anticoagulanti e FANS sono tutti cause comuni di ecchimosi. I corticosteroidi possono assottigliare la cute alterando i vasi sanguigni cutanei. Il miglioramento delle ecchimosi dopo la sospensione del farmaco è diagnostico. Vanno richieste informazioni anche sull'automedicazione (rimedi erboristici come zenzero, ginkgo, aglio e farmaci da banco). In alcuni soggetti la vitamina E interferisce con il metabolismo della vitamina K. Gli antidepressivi SSRI interferiscono con la funzione piastrinica (→ post precedente). Le terapie antibiotiche prolungate possono portare a carenze di vitamina K riducendo la flora intestinale.
Anamnesi di emorragie. È importante informarsi su emorragie eccessive dopo lesioni minori o procedure o interventi chirurgici invasivi, compresi quelli odontoiatrici. Le procedure che abbiano richiesto trasfusioni aumentano la probabilità di una tendenza emorragica di base. Può anche essere utile sapere se l'emorragia è stata immediata o ritardata; i disturbi associati a disfunzioni piastriniche provocano emorragie immediate, rispetto a un'insorgenza più tardiva nei disturbi della cascata coagulativa.
Stato nutrizionale. Storia di malattie gastrointestinali (celiachia o IBD). Gli anziani possono avere condizioni di malnutrizione (aspetto cachettico, fragilità ungueale e dei capelli) e carenze di vitamina C (emorragie gengivali) o K.
Epatopatie. Vanno considerati fattori di rischio come abuso di alcool, droghe parenterali, trasfusioni ed epatite virali. Si possono cercare segni quali ittero, ascite, distensione delle vene addominali ed epatomegalia.
Anamnesi familiare. Il disturbo emorragico ereditario più comune è la malattia di von Willebrand (1-2% nella popolazione generale). L'emofilia è rara (1 su 5000) e segue un modello ereditario legato al sesso.
Non sempre è possibile trovare chiari indizi diagnostici da anamnesi ed esame obiettivo. Se viene condotta una buona anamnesi si può evitare di chiedere accertamenti in pazienti con queste caratteristiche:
- distribuzione delle ecchimosi principalmente lungo le estremità distali, specialmente se associate a traumi;
- nessun'altra evidenza di emorragie (epistassi ricorrente, sanguinamenti gengivali, ematro);
- nessuna anamnesi personale o familiare di emorragie significative e inattese.
In tutti gli altri soggetti, per escludere una patologia emorragica di fondo, si raccomandano i seguenti test di base.
- Emocromo. Una riduzione dell'emoglobina può suggerire che le ecchimosi sono di lunga data o associati a emorragie (per esempio gastrointestinali). Una riduzione isolata delle piastrine può concordare con la presenza di petecchie. Alterazioni totali o differenziali dei leucociti, associati a trombocitopenia, indirizzano verso un disturbo midollare. Alcuni farmaci, tra cui antibiotici e anticonvulsivanti, possono causare mielosoppressione grave con successiva pancitopenia.
- L'esame dello striscio ematico può identificare anomalie morfologiche degli elementi corpuscolati, tra cui forma e colore delle piastrine, che possono suggerire un disturbo piastrinico ereditario.
- Screening coagulativo (tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale attivata, fibrinogeno). Se anormali in un paziente con sintomi emorragici, si può pensare a un disturbo coagulativo ereditario o acquisito.
- INR: elevato in chi assume warfarin.
- Test di funzionalità renale ed epatica: la compromissione renale può causare ecchimosi per disfunzione piastrinica acquisita, mentre l'insufficienza epatica può portare a una riduzione della produzione di fattori di coagulazione e a disfunzione piastrinica.
In molti casi può essere indicato l'invio allo specialista. I pazienti con una delle seguenti caratteristiche andrebbero inviati a visita specialistica:
- ecchimosi significative (cinque o più ecchimosi di diametro superiore a 1 cm) senza alcun trauma noto;
- anamnesi personale o familiare di emorragie anomale, soprattutto dopo interventi chirurgici o ferite;
- emorragie in altre sedi (epistassi ricorrente, emorragie gengivali, emartro);
- esami di laboratorio anormali che suggeriscano una diatesi emorragica.
1. Investigating easy bruising in an adult
BMJ. 2017 Feb 9;356:j251
2. Easy bruising
UpToDate® - Last updated: Feb 08, 2019.
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