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Sono già passati dieci anni dalla pubblicazione del grande studio randomizzato in doppio cieco ONTARGET, in cui i pazienti erano trattati con ramipril, telmisartan o entrambi.
I risultati erano chiari già allora, in quanto la terapia di associazione riduceva sì la proteinuria in misura maggiore rispetto alla monoterapia, ma nel complesso peggiorava la funzionalità renale.
Nel 2013 in una metanalisi di 33 studi randomizzati (oltre 68000 pazienti) gli autori concludevano: "Sebbene il doppio blocco del sistema renina-angiotensina possa avere effetti apparentemente benefici su alcuni endpoint surrogati, questo non riduce la mortalità e si associa a un rischio eccessivo di eventi avversi come iperkaliemia, ipotensione e insufficienza renale rispetto alla monoterapia. Il rapporto rischio/beneficio depone contro l'utilizzo della doppia terapia."
Mi sembra che il livello di evidenza (studi randomizzati, metanalisi di studi randomizzati) già anni fa fosse più che sufficiente per mettere una pietra tombale definitiva sulla terapia di associazione.
Anche su diverse schede tecniche di ACE inibitori o sartani nelle revisioni più recenti è stato inserita la controindicazione a questa associazione.
Per esempio, la scheda tecnica dell'irbesartan, aggiornata all'agosto 2018, recita testualmente: "Esiste l’evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). [...] Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica."
Dato che ancora oggi alcuni specialisti associano queste due classi in alcuni casi, se si verificassero effetti nocivi su un paziente sarebbe piuttosto difficile giustificare questa terapia e, considerato che siamo comunque noi i prescrittori finali, è opportuno tenere alto il livello di attenzione.
Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study)
Lancet. 2008 Aug 16;372(9638):547-53.
Renin Angiotensin Aldosterone System Blockade: Little to No Rationale for ACE Inhibitor and ARB Combinations.
Am J Med. 2011 Jan;124(1):15-9.
Efficacy and safety of dual blockade of the renin-angiotensin system: meta-analysis of randomised trials
BMJ 2013;346:f360
Major side effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers
UpToDate® www.uptodate.com - Literature review current through: Aug 2019. | This topic last updated: Jun 27, 2018.
Aprovel - Scheda tecnica
AIFA
I risultati erano chiari già allora, in quanto la terapia di associazione riduceva sì la proteinuria in misura maggiore rispetto alla monoterapia, ma nel complesso peggiorava la funzionalità renale.
Nel 2013 in una metanalisi di 33 studi randomizzati (oltre 68000 pazienti) gli autori concludevano: "Sebbene il doppio blocco del sistema renina-angiotensina possa avere effetti apparentemente benefici su alcuni endpoint surrogati, questo non riduce la mortalità e si associa a un rischio eccessivo di eventi avversi come iperkaliemia, ipotensione e insufficienza renale rispetto alla monoterapia. Il rapporto rischio/beneficio depone contro l'utilizzo della doppia terapia."
Mi sembra che il livello di evidenza (studi randomizzati, metanalisi di studi randomizzati) già anni fa fosse più che sufficiente per mettere una pietra tombale definitiva sulla terapia di associazione.
Anche su diverse schede tecniche di ACE inibitori o sartani nelle revisioni più recenti è stato inserita la controindicazione a questa associazione.
Per esempio, la scheda tecnica dell'irbesartan, aggiornata all'agosto 2018, recita testualmente: "Esiste l’evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). [...] Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica."
Dato che ancora oggi alcuni specialisti associano queste due classi in alcuni casi, se si verificassero effetti nocivi su un paziente sarebbe piuttosto difficile giustificare questa terapia e, considerato che siamo comunque noi i prescrittori finali, è opportuno tenere alto il livello di attenzione.
Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study)
Lancet. 2008 Aug 16;372(9638):547-53.
Renin Angiotensin Aldosterone System Blockade: Little to No Rationale for ACE Inhibitor and ARB Combinations.
Am J Med. 2011 Jan;124(1):15-9.
Efficacy and safety of dual blockade of the renin-angiotensin system: meta-analysis of randomised trials
BMJ 2013;346:f360
Major side effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers
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