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Le benzodiazepine (BZD) sono farmaci molto efficaci come ansiolitici e sedativi. Nonostante le raccomandazioni siano quelle di un uso a breve termine, alla dose più bassa possibile per gravi problemi di ansia e insonnia, nella realtà, in tutto il mondo occidentale, le prescrizioni sono spesso a lungo termine, a dosaggi elevati e per indicazioni meno gravi.
Gli effetti negativi a lungo termine includono dipendenza, aumento del rischio di cadute (anziani), disturbi cognitivi e della memoria e sintomi di astinenza dopo l'interruzione del trattamento.
Le BZD agiscono modulando il recettore del GABA con aumento dell'affinità del recettore per questo neurotrasmettitore e del suo effetto inibitorio sul neurone. La tolleranza alle BZD si può sviluppare molto rapidamente, con riduzione dell'effetto della singola dose. L'uso a lungo termine comporta effetti collaterali dose-dipendenti, quali alterazioni cognitive, sedazione, confusione, rallentamento mentale e amnesia anterograda. Gli effetti sulla sfera cognitiva possono essere particolarmente importanti negli anziani ed essere interpretati come demenza. Gli effetti psicomotori possono risultare pericolosi, portando a cadute e problemi durante la guida, soprattutto negli anziani.
Lo sviluppo della tolleranza induce un adattamento e modifiche del recettore del GABA per l'esposizione prolungata. Una sospensione brusca della somministrazione provoca un aumento improvviso degli effetti neuronali eccitatori e astinenza con diversi sintomi spiacevoli per il paziente ma anche alcuni, come le convulsioni, che possono causare un danno fisico. Dopo una sospensione brusca i sintomi da astinenza possono essere blandi (sudorazioni, cefalea, tremori) fino a una sintomatologia grave che può mettere a rischio l'incolumità del paziente e altre persone (psicosi, delirium, convulsioni e allucinazioni). Gli effetti da astinenza possono durare fino a 3 settimane e alcuni sintomi possono persistere per mesi dopo la sospensione.
Affrontare il problema della dipendenza da BZD in uno studio di medicina generale, con mille impegni e incombenze diverse, non è facile.
Inoltre non in tutti i pazienti è auspicabile tentare la disassuefazione.
Per una maggiore probabilità di successo è importante che le condizioni fisiche, psicologiche e personali del paziente siano stabili. Un soggetto è da considerare adatto se è disposto a seguire un programma di disassuefazione, motivato e con una corretta compliance; è importante che non abbia precedenti di astinenza da farmaci complicata e sia in grado di frequentare lo studio medico per revisioni regolari.
I due principali approcci per la disassuefazione sono la graduale riduzione della BZD che il paziente sta assumendo, oppure la sostituzione con una dose equivalente di diazepam che viene ridotta nel tempo.
Questa seconda opzione è quella che viene generalmente consigliata, soprattutto con alcune BZD, come lorazepam o alprazolam con emivita breve che può accentuare gli effetti di astinenza, problema che viene superato passando al diazepam, che ha anche il vantaggio di poter essere somministrato una sola volta al giorno. Essendo metabolizzato dal fegato, va usata particolare cautela nei soggetti con gravi epatopatie.
La riduzione del dosaggio richiede tempo (a volte mesi o anni) e deve essere personalizzata. Una riduzione troppo rapida peggiora i sintomi di astinenza e aumenta le probabilità di fallimento. Il diazepam può essere scalato in proporzione di circa un ottavo della dose giornaliera (dal 10 al 25%) ogni due settimane (è preferibile prescriverlo in gocce, per poterlo dosare più facilmente).
Le dosi indicate nella tabella si basano sull'esperienza clinica nella disassuefazione, non sulla efficacia equivalente. È anche possibile che in alcuni pazienti non sia necessaria la sostituzione completa della dose. Lo schema va quindi adattato alla risposta individuale.
Per aumentare le probabilità di successo è dimostrato che associare una strategia di riduzione graduale della dose a interventi non farmacologici (istruzioni di auto-aiuto, formazione del paziente, terapia cognitivo-comportamentale) sono migliori delle strategie singole.
In pratica - Aiutare a sospendere l'uso delle benzodiazepine, incoraggiando i pazienti a farlo durante una visita anche per altri motivi o per il rinnovo delle prescrizioni e proponendo una riduzione graduale delle dosi è una strategia efficace e va proposta in modo attivo a pazienti selezionati.
InnovAiT, 2017;vol. 10, 11: pp. 671-678.
How to face a patient with benzodiazepine dependence in primary health care? Strategies for withdrawal.
Medwave. 2018 Jan 30;18(1):e7159
Benzodiazepine dependence in primary care
InnovAiT, Vol. 3, No. 3, pp. 147–154, 2010
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Pubblicato: 19/12/2019 Aggiornato: 19/12/2019
Gli effetti negativi a lungo termine includono dipendenza, aumento del rischio di cadute (anziani), disturbi cognitivi e della memoria e sintomi di astinenza dopo l'interruzione del trattamento.
Le BZD agiscono modulando il recettore del GABA con aumento dell'affinità del recettore per questo neurotrasmettitore e del suo effetto inibitorio sul neurone. La tolleranza alle BZD si può sviluppare molto rapidamente, con riduzione dell'effetto della singola dose. L'uso a lungo termine comporta effetti collaterali dose-dipendenti, quali alterazioni cognitive, sedazione, confusione, rallentamento mentale e amnesia anterograda. Gli effetti sulla sfera cognitiva possono essere particolarmente importanti negli anziani ed essere interpretati come demenza. Gli effetti psicomotori possono risultare pericolosi, portando a cadute e problemi durante la guida, soprattutto negli anziani.
Lo sviluppo della tolleranza induce un adattamento e modifiche del recettore del GABA per l'esposizione prolungata. Una sospensione brusca della somministrazione provoca un aumento improvviso degli effetti neuronali eccitatori e astinenza con diversi sintomi spiacevoli per il paziente ma anche alcuni, come le convulsioni, che possono causare un danno fisico. Dopo una sospensione brusca i sintomi da astinenza possono essere blandi (sudorazioni, cefalea, tremori) fino a una sintomatologia grave che può mettere a rischio l'incolumità del paziente e altre persone (psicosi, delirium, convulsioni e allucinazioni). Gli effetti da astinenza possono durare fino a 3 settimane e alcuni sintomi possono persistere per mesi dopo la sospensione.
Affrontare il problema della dipendenza da BZD in uno studio di medicina generale, con mille impegni e incombenze diverse, non è facile.
Inoltre non in tutti i pazienti è auspicabile tentare la disassuefazione.
- Soggetti dipendenti in un quadro più ampio di dipendenza polifarmacologica: è più opportuno l'invio ai servizi delle tossicodipendenze;
- soggetti con malattie terminali o gravi problematiche mentali: è probabilmente meglio mantenerli in terapia monitorando il trattamento;
- soggetti con storia di alcolismo, disturbi di personalità o anamnesi di convulsioni dopo sospensione farmacologica: è opportuno l'invio allo specialista.
Per una maggiore probabilità di successo è importante che le condizioni fisiche, psicologiche e personali del paziente siano stabili. Un soggetto è da considerare adatto se è disposto a seguire un programma di disassuefazione, motivato e con una corretta compliance; è importante che non abbia precedenti di astinenza da farmaci complicata e sia in grado di frequentare lo studio medico per revisioni regolari.
I due principali approcci per la disassuefazione sono la graduale riduzione della BZD che il paziente sta assumendo, oppure la sostituzione con una dose equivalente di diazepam che viene ridotta nel tempo.
Questa seconda opzione è quella che viene generalmente consigliata, soprattutto con alcune BZD, come lorazepam o alprazolam con emivita breve che può accentuare gli effetti di astinenza, problema che viene superato passando al diazepam, che ha anche il vantaggio di poter essere somministrato una sola volta al giorno. Essendo metabolizzato dal fegato, va usata particolare cautela nei soggetti con gravi epatopatie.
La riduzione del dosaggio richiede tempo (a volte mesi o anni) e deve essere personalizzata. Una riduzione troppo rapida peggiora i sintomi di astinenza e aumenta le probabilità di fallimento. Il diazepam può essere scalato in proporzione di circa un ottavo della dose giornaliera (dal 10 al 25%) ogni due settimane (è preferibile prescriverlo in gocce, per poterlo dosare più facilmente).
Le dosi indicate nella tabella si basano sull'esperienza clinica nella disassuefazione, non sulla efficacia equivalente. È anche possibile che in alcuni pazienti non sia necessaria la sostituzione completa della dose. Lo schema va quindi adattato alla risposta individuale.
Per aumentare le probabilità di successo è dimostrato che associare una strategia di riduzione graduale della dose a interventi non farmacologici (istruzioni di auto-aiuto, formazione del paziente, terapia cognitivo-comportamentale) sono migliori delle strategie singole.
In pratica - Aiutare a sospendere l'uso delle benzodiazepine, incoraggiando i pazienti a farlo durante una visita anche per altri motivi o per il rinnovo delle prescrizioni e proponendo una riduzione graduale delle dosi è una strategia efficace e va proposta in modo attivo a pazienti selezionati.
Benzodiazepines: Dependence and addiction in
general practice
InnovAiT, 2019; pubblicato online 1 ottobre
Prescribing benzodiazepines in general practice
Br J Gen Pract. 2019 Mar;69(680):152-153
Managing benzodiazepine dependencePrescribing benzodiazepines in general practice
Br J Gen Pract. 2019 Mar;69(680):152-153
InnovAiT, 2017;vol. 10, 11: pp. 671-678.
How to face a patient with benzodiazepine dependence in primary health care? Strategies for withdrawal.
Medwave. 2018 Jan 30;18(1):e7159
Benzodiazepine dependence in primary care
InnovAiT, Vol. 3, No. 3, pp. 147–154, 2010
Gilberto Lacchia
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Pubblicato: 19/12/2019 Aggiornato: 19/12/2019
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