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Un diciassettenne viene in studio con un nodulo al collo che ha notato dopo un episodio infettivo delle vie aeree superiori. Obiettivamente si nota una masserella cistica di 1,5 cm, sulla linea mediana del collo, che si muove su e giù con la deglutizione e con la protrusione della lingua.
Noduli, masserelle, cisti in regione cervicale sono un motivo comune di presentazione dei pazienti in medicina generale. Benché nella maggior parte dei casi siano formazioni benigne, un ritardo diagnostico in caso di lesioni di origine maligna può essere particolarmente grave.
La diagnosi differenziale è particolarmente vasta, ma è possibile restringere molto le possibilità considerando la posizione anatomica, l'età del paziente e la durata dei sintomi.
Anatomia: è importante distinguere due triangoli del collo. I margini del triangolo anteriore sono costituiti dal bordo inferiore della mandibola, il bordo anteriore dello sternocleidomastoideo e dalla linea mediana. Sulla linea mediana si possono palpare dall'alto in basso osso ioide, cartilagine tiroidea, membrana cricotiroidea, cartilagine cricoide e trachea. La tiroide normale di solito non è palpabile; l'istmo si trova sopra i primi due anelli tracheali e i lobi destro e sinistro sopra le cartilagini tiroidee e cricoidi. Il bordo posteriore dello sternocleidomastoideo, quello anteriore del trapezio e superiore della clavicola formano i lati del triangolo posteriore. È importante essere in grado di riconoscere dove si trovano le principali stazioni linfonodali in questa zona (fig. 1).
Età: in età pediatrica è comune trovare una linfoadenopatia reattiva, generalmente da cause infettive. Il linfonodo è generalmente presente da poco tempo (anche se può persistere fino a 6 settimane) e di solito è dolente alla pressione, mobile e di consistenza duro-elastica. Nei pazienti pediatrici la problematica maligna principale è il linfoma di Hodgkin (valutare anche i linfonodi ascellari, inguinali e un'eventuale organomegalia ipocondriaca).
Negli adulti la valutazione è mirata a escludere una neoplasia. In una persona di mezz'età con storia di consumo di alcolici e fumo si presume che sia presente una neoplasia orale, oro- o laringofaringea fino a prova contraria.
Segni di allarme locali: raucedine da più di 4-6 settimane, ulcerazioni o edemi della mucosa orale da più di 3 settimane, qualsiasi lesione arrossata o biancastra della mucosa orale, ostruzione nasale unilaterale, mobilizzazione di denti senza paraodontiasi, disfagia.
Segni di allarme sistemici: febbricola, sudorazione notturna, calo ponderale, astenia persistente, dispnea e prurito.
La prima domanda che ci si pone con l'esame obiettivo è se la lesione sia un linfonodo (di solito di forma ellittica) o una delle strutture del collo. L'esame obiettivo si deve concentrare sulle catene linfonodali del collo, ghiandole salivari, tiroide, cavo orale e orofaringe. Nella tabella 1 sono elencati alcuni segni che possono orientare nel definire la lesione.
Esami diagnostici
Dipendono dall'esame obiettivo e dalle informazioni anamnestiche. Lesioni tiroidee o delle ghiandole salivari che persistono per oltre 4-6 settimane devono essere ulteriormente valutate. Ematochimici che possono essere utili sono la sierologia per mononucleosi, CMV e HIV.
Prima di un'eventuale consulenza specialistica è utile una ecografia del collo.
TC del collo (con mdc), ago-aspirato, RM o PET sono esami di secondo livello. Particolarmente utile nella valutazione delle malformazioni vascolari è la RM con gadolinio.
Una Rx torace è un esame integrativo da eseguire nel sospetto di neoplasie, tubercolosi o sarcoidosi.
Lesioni congenite
Cisti del dotto tireoglosso - È un residuo embrionale sulla via discendente della tiroide. Può comparire dalla base della lingua fino al giugulo. Si trova sulla linea mediana, si muove facendo protrudere la lingua o con la deglutizione e ha la tendenza a presentarsi dopo un'infezione delle vie aeree superiori. Costituisce i ¾ delle anomalie congenite del collo e compare in eguale frequenza nei due sessi.
Igroma cistico - È un linfangioma dei canali linfatici cervicali. È una cisti indolente nel triangolo posteriore o a livello sovraclaveare di aspetto morbido, fluttuante e transilluminabile. È la malformazione più comune nell'infanzia e la diagnosi viene fatta praticamente sempre nella seconda decade di vita. Può crescere rapidamente per emorragie o infezioni delle alte vie aeree.
Cisti branchiali - I residui più comuni (90-95% dei casi) sono quelli del secondo arco branchiale. Sono lesioni lisce, fluttuanti, indolenti, anteriori al muscolo sternocleidomastoideo.
Malformazioni vascolari - Gli emangiomi sono facilmente distinguibili per la colorazione violacea e per il fatto di riempirsi dopo essere stati compressi. Possono involvere spontaneamente.
Lesioni infiammatorie/infettive
Linfadeniti - Le linfadeniti acute possono essere batteriche (stafilococciche, streptococciche, ecc.) o virali (EBV, paramixovirus, toxoplasma, CMV). Le linfoadeniti micobatteriche hanno un'insorgenza più lenta e non rispondono pienamente alla terapia antibiotica. Una delle fasi iniziali dell'infezione da HIV consiste in una linfoadenopatia che esordisce comunemente in regione cervicale e il test dell'HIV va richiesto nei pazienti con fattori di rischio.
Sialoadeniti/Sialolitiasi - Le infezioni batteriche delle ghiandole salivari sono più tipiche degli anziani, nei quali si osservano anche la semplice sialolitiasi della parotide o della ghiandola sottomandibolare che causano un rigonfiamento rapido della ghiandola tipicamente in rapporto ai pasti. Il dotto di Wharton è interessato in più dell'80% dei casi. Più tipica dei bambini è la parotite virale.
Tiroiditi - Quella di Hashimoto è la causa più comune di gozzo infiammatorio.
Lesioni neoplastiche benigne
Noduli tiroidei - È benigna la maggior parte dei noduli. Segni di allarme o fattori di rischio sono le età estreme, esposizione a radiazioni ionizzanti, anamnesi familiare di cancro della tiroide, noduli grandi, duri o fissi, raucedine e linfadenopatia cervicale.
Tumori delle ghiandole salivari - Il più comune è l'adenoma pleiomorfo e il 70% interessa la parotide.
Tumori del glomo carotideo - Tumori benigni che originano dalle cellule chemorecettrici del glomo carotideo. Sono rari e si presentano come masse indolenti pulsanti, mobilizzabili solo lateralmente.
Lesioni neoplastiche maligne
Noduli, masserelle, cisti in regione cervicale sono un motivo comune di presentazione dei pazienti in medicina generale. Benché nella maggior parte dei casi siano formazioni benigne, un ritardo diagnostico in caso di lesioni di origine maligna può essere particolarmente grave.
La diagnosi differenziale è particolarmente vasta, ma è possibile restringere molto le possibilità considerando la posizione anatomica, l'età del paziente e la durata dei sintomi.
Anatomia: è importante distinguere due triangoli del collo. I margini del triangolo anteriore sono costituiti dal bordo inferiore della mandibola, il bordo anteriore dello sternocleidomastoideo e dalla linea mediana. Sulla linea mediana si possono palpare dall'alto in basso osso ioide, cartilagine tiroidea, membrana cricotiroidea, cartilagine cricoide e trachea. La tiroide normale di solito non è palpabile; l'istmo si trova sopra i primi due anelli tracheali e i lobi destro e sinistro sopra le cartilagini tiroidee e cricoidi. Il bordo posteriore dello sternocleidomastoideo, quello anteriore del trapezio e superiore della clavicola formano i lati del triangolo posteriore. È importante essere in grado di riconoscere dove si trovano le principali stazioni linfonodali in questa zona (fig. 1).
Età: in età pediatrica è comune trovare una linfoadenopatia reattiva, generalmente da cause infettive. Il linfonodo è generalmente presente da poco tempo (anche se può persistere fino a 6 settimane) e di solito è dolente alla pressione, mobile e di consistenza duro-elastica. Nei pazienti pediatrici la problematica maligna principale è il linfoma di Hodgkin (valutare anche i linfonodi ascellari, inguinali e un'eventuale organomegalia ipocondriaca).
Negli adulti la valutazione è mirata a escludere una neoplasia. In una persona di mezz'età con storia di consumo di alcolici e fumo si presume che sia presente una neoplasia orale, oro- o laringofaringea fino a prova contraria.
Segni di allarme locali: raucedine da più di 4-6 settimane, ulcerazioni o edemi della mucosa orale da più di 3 settimane, qualsiasi lesione arrossata o biancastra della mucosa orale, ostruzione nasale unilaterale, mobilizzazione di denti senza paraodontiasi, disfagia.
Segni di allarme sistemici: febbricola, sudorazione notturna, calo ponderale, astenia persistente, dispnea e prurito.
La prima domanda che ci si pone con l'esame obiettivo è se la lesione sia un linfonodo (di solito di forma ellittica) o una delle strutture del collo. L'esame obiettivo si deve concentrare sulle catene linfonodali del collo, ghiandole salivari, tiroide, cavo orale e orofaringe. Nella tabella 1 sono elencati alcuni segni che possono orientare nel definire la lesione.
Esami diagnostici
Dipendono dall'esame obiettivo e dalle informazioni anamnestiche. Lesioni tiroidee o delle ghiandole salivari che persistono per oltre 4-6 settimane devono essere ulteriormente valutate. Ematochimici che possono essere utili sono la sierologia per mononucleosi, CMV e HIV.
Prima di un'eventuale consulenza specialistica è utile una ecografia del collo.
TC del collo (con mdc), ago-aspirato, RM o PET sono esami di secondo livello. Particolarmente utile nella valutazione delle malformazioni vascolari è la RM con gadolinio.
Una Rx torace è un esame integrativo da eseguire nel sospetto di neoplasie, tubercolosi o sarcoidosi.
Lesioni congenite
Cisti del dotto tireoglosso - È un residuo embrionale sulla via discendente della tiroide. Può comparire dalla base della lingua fino al giugulo. Si trova sulla linea mediana, si muove facendo protrudere la lingua o con la deglutizione e ha la tendenza a presentarsi dopo un'infezione delle vie aeree superiori. Costituisce i ¾ delle anomalie congenite del collo e compare in eguale frequenza nei due sessi.
Igroma cistico - È un linfangioma dei canali linfatici cervicali. È una cisti indolente nel triangolo posteriore o a livello sovraclaveare di aspetto morbido, fluttuante e transilluminabile. È la malformazione più comune nell'infanzia e la diagnosi viene fatta praticamente sempre nella seconda decade di vita. Può crescere rapidamente per emorragie o infezioni delle alte vie aeree.
Cisti branchiali - I residui più comuni (90-95% dei casi) sono quelli del secondo arco branchiale. Sono lesioni lisce, fluttuanti, indolenti, anteriori al muscolo sternocleidomastoideo.
Malformazioni vascolari - Gli emangiomi sono facilmente distinguibili per la colorazione violacea e per il fatto di riempirsi dopo essere stati compressi. Possono involvere spontaneamente.
Lesioni infiammatorie/infettive
Linfadeniti - Le linfadeniti acute possono essere batteriche (stafilococciche, streptococciche, ecc.) o virali (EBV, paramixovirus, toxoplasma, CMV). Le linfoadeniti micobatteriche hanno un'insorgenza più lenta e non rispondono pienamente alla terapia antibiotica. Una delle fasi iniziali dell'infezione da HIV consiste in una linfoadenopatia che esordisce comunemente in regione cervicale e il test dell'HIV va richiesto nei pazienti con fattori di rischio.
Sialoadeniti/Sialolitiasi - Le infezioni batteriche delle ghiandole salivari sono più tipiche degli anziani, nei quali si osservano anche la semplice sialolitiasi della parotide o della ghiandola sottomandibolare che causano un rigonfiamento rapido della ghiandola tipicamente in rapporto ai pasti. Il dotto di Wharton è interessato in più dell'80% dei casi. Più tipica dei bambini è la parotite virale.
Tiroiditi - Quella di Hashimoto è la causa più comune di gozzo infiammatorio.
Lesioni neoplastiche benigne
Noduli tiroidei - È benigna la maggior parte dei noduli. Segni di allarme o fattori di rischio sono le età estreme, esposizione a radiazioni ionizzanti, anamnesi familiare di cancro della tiroide, noduli grandi, duri o fissi, raucedine e linfadenopatia cervicale.
Tumori delle ghiandole salivari - Il più comune è l'adenoma pleiomorfo e il 70% interessa la parotide.
Tumori del glomo carotideo - Tumori benigni che originano dalle cellule chemorecettrici del glomo carotideo. Sono rari e si presentano come masse indolenti pulsanti, mobilizzabili solo lateralmente.
Lesioni neoplastiche maligne
Cancro a cellule squamose - È la causa più comune di nodulo maligno; può essere primario (adenocarcinomi, linfomi o sarcomi) o più comunemente da disseminazione metastatica dalle regioni aero-digestive alte.
Linfomi - I linfonodi hanno una consistenza duro-elastica e sono associati a sintomi sistemici (calo ponderale, sudorazioni, ecc.). Non va dimenticato che, benché rari, sono la causa più comune di nodulo maligno nei bambini.
Cancro della tiroide - I più comuni sono i carcinomi papilliferi seguiti dai follicolari. Fattori di rischio sono l'esposizione a radiazioni ionizzanti e l'anamnesi familiare.
La masserella presentata dal diciassettenne che è venuto in studio è molto probabilmente una cisti del dotto tireoglosso e va inviato a consulenza specialistica per valutarne l'exeresi chirurgica. L'intervento è di solito indicato per prevenire infezioni future.
Fig. 1 - Livelli linfonodali del collo
Neck lumps
InnovAiT, 2018, Vol. 11(6), 322–329
Masse cervicali
Manuale MSD online
Imaging of neck lumps
BMJ 2014;349:g6136
Linfomi - I linfonodi hanno una consistenza duro-elastica e sono associati a sintomi sistemici (calo ponderale, sudorazioni, ecc.). Non va dimenticato che, benché rari, sono la causa più comune di nodulo maligno nei bambini.
Cancro della tiroide - I più comuni sono i carcinomi papilliferi seguiti dai follicolari. Fattori di rischio sono l'esposizione a radiazioni ionizzanti e l'anamnesi familiare.
La masserella presentata dal diciassettenne che è venuto in studio è molto probabilmente una cisti del dotto tireoglosso e va inviato a consulenza specialistica per valutarne l'exeresi chirurgica. L'intervento è di solito indicato per prevenire infezioni future.
Fig. 1 - Livelli linfonodali del collo
Neck lumps
InnovAiT, 2018, Vol. 11(6), 322–329
Masse cervicali
Manuale MSD online
Imaging of neck lumps
BMJ 2014;349:g6136
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