138 - Durata della terapia anticoagulante dopo un evento tromboembolico

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Una volta iniziata una terapia anticoagulante dopo una diagnosi di evento tromboembolico, si pone il problema di quando sospendere il trattamento. La durata deve essere individualizzata in funzione della presenza o meno di eventi e fattori di rischio, rischio di recidiva e rischio emorragico. La presenza di uno o più fattori di rischio maggiori (es. neoplasie) o minori (es. sesso maschile) può favorire il proseguimento della terapia anticoagulante oltre il periodo convenzionale di 3-12 mesi.

I fattori che influenzano il rischio emorragico (es. età >75 anni, cadute frequenti) e le preferenze del paziente (es. onere del monitoraggio terapeutico) influenzano fortemente la decisione di continuare o interrompere la terapia anticoagulante oltre il periodo convenzionale.

La terapia anticoagulante a tempo indeterminato ha maggiori probabilità di beneficiare coloro che hanno un rischio aumentato di recidiva in cui il rischio emorragico è basso.

La decisione di interrompere il trattamento anticoagulante a 3 mesi o proseguire a tempo indeterminato è influenzata dal rischio di recidiva a lungo termine e, in secondo luogo, dal rischio emorragico e dalle preferenze del paziente. Un orientamento semplice per decidere chi trattare per tempi lunghi è fornito dal seguente algoritmo (modificato da rif. 1).



Queste sono alcune raccomandazioni generali sintetizzate da diverse linee guida.

• La maggior parte dei pazienti con un primo episodio di tromboembolia venosa (TVP provocata o non provocata) dovrebbe ricevere la terapia anticoagulante per un minimo di 3 mesi. Il termine trombosi venosa profonda non provocata implica che non è evidente alcun evento ambientale causale identificabile per la TVP. Alcuni autori suggeriscono che la TVP possa essere considerata come "provocata" se esiste un fattore di rischio maggiore reversibile entro 3 mesi, o un fattore di rischio minore reversibile entro 6 settimane (es. qualsiasi anestesia generale; lesioni dei tessuti molli che causano una zoppia; volo oltre le 8 ore; malattia che causa allettamento per un giorno o sulla sedia a rotelle per 3 giorni).
• L'estensione della terapia anticoagulante oltre i 3 mesi NON è considerata di routine nei pazienti che hanno avuto una TVP provocata con i seguenti fattori di rischio transitori, assumendo che il fattore di rischio non sia più presente (es. chirurgia, cessazione della terapia ormonale), TVP distale isolata, embolia polmonare (EP) subsegmentaria o quelli in cui il rischio emorragico è considerato elevato. Si definisce trombosi venosa profonda prossimale (TVP) quella che interessa le vene poplitee, femorali o iliache. La TVP distale isolata non ha componenti prossimali, interessa vene sotto il ginocchio ed è limitata alle vene del polpaccio.
• In popolazioni selezionate, la terapia anticoagulante è estesa a 6 o 12 mesi (es. phlegmasia cerulea dolens, un fattore di rischio persistente ma reversibile), anche se i benefici di questa estensione non sono dimostrati.
• La decisione di continuare l'anticoagulazione a tempo indeterminato dopo una prima TVP prossimale non provocata o un'EP è consolidata se il paziente è di sesso maschile, se l'evento indice era un'EP piuttosto che una TVP e/o il D-dimero è positivo 1 mese dopo l'interruzione della terapia anticoagulante.
• Gli uomini hanno un rischio 1,8 volte più alto di recidiva.
• I pazienti con D-dimero positivo sono a più alto rischio di recidiva.
• Le donne con D-dimero negativo dopo la fine della terapia anticoagulante e le pazienti con TVP prossimale e EP provocate da un fattore di rischio transitorio minore hanno un rischio di recidiva simile (circa il 15% a 5 anni); quindi il test del D-dimero può influenzare la decisione sulla durata della terapia nelle donne: bassi livelli controindicano una terapia anticoagulazione prolungata.
• Le recidive negli uomini con D-dimero negativo (circa il 25% a 5 anni) sono solo leggermente inferiori a quelle nei pazienti con TVP prossimale non provocata o PE (circa il 30% a 5 anni); pertanto il D-dimero non può influenzare la decisione di estendere la terapia anticoagulante negli uomini.
• La TVP associata a neoplasie o una recidiva di TVP non provocata, hanno un alto rischio di recidiva e si raccomanda la terapia anticoagulante a tempo indeterminato piuttosto che l'interruzione dopo 3-12 mesi.

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1. Duration of anticoagulant therapy for deep vein thrombosis and pulmonary embolism
Blood. 2014 Mar 20;123(12):1794-801

2. Extended Anticoagulation for VTE: A Systematic Review and Meta-Analysis
Chest. 2019 Jun;155(6):1199-1216

Gilberto Lacchia

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Pubblicato: 11/11/2019 Aggiornato: 11/11/2019