142 - Sindromi di Lyell e Stevens-Johnson

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La sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la necrolisi epidermica tossica (TEN o sindrome di Lyell) sono considerate le forme più gravi di reazione avversa cutanea a farmaci. Nonostante siano fortunatamente rare, è importante conoscerle e tenerle presenti, perché un ritardo diagnostico può essere fatale per il paziente.

Si tratta di reazioni mucocutanee di solito innescate da farmaci, caratterizzate da necrosi estesa e distacco dell'epidermide.

Le mucose sono interessate in oltre il 90% dei pazienti, di solito in due o più siti distinti (occhi, bocca e genitali).

Sono condizioni in stretto rapporto tra loro, un continuum piuttosto che malattie diverse.

Si distinguono principalmente per la gravità, in base alla percentuale di superficie corporea (SC) interessata dalle erosioni:

• la SJS è la condizione meno grave, in cui il distacco di cute è <10% della SC (mortalità 5-10%);
• la TEN comporta il distacco di >30% della SC (mortalità >30%);
• la sovrapposizione SJS/TEN si osserva in pazienti con un distacco cutaneo dal 10 al 30% della SC.

Fattori di rischio sono l'infezione da HIV, patologie autoimmuni (artrite reumatoide, lupus eritematoso), tumori maligni e fattori genetici (per esempio l'HLA B 1502 che predispone fortemente i soggetti di origine asiatica trattati con carbamazepina).

La diagnosi clinica si basa sull'associazione di sintomi simil-influenzali (febbre alta, faringodinia, tosse, bruciore oculare) e segni a livello delle mucose (lesioni della mucosa orale, vaginale, respiratoria, digestiva) e la comparsa di macule e vescicole epidermiche che confluiscono in grosse bolle flaccide.

In un terzo dei casi i sintomi simil-influenzali precedono di 1-3 giorni la sintomatologia dermatologica.

Segni e sintomi che devono mettere in guardia sulla possibilità di una SJS/TEN sono febbre >38°C, mucosite, dolore cutaneo e vescicole.

La fase acuta della SJS/TEN dura da 4 a 28 giorni dopo l'assunzione del farmaco. È caratterizzata da febbre persistente, grave coinvolgimento delle mucose e desquamazione epidermica che può essere generalizzata e portare ad ampie aree di cute interessata e dolente.

La riepitelizzazione può iniziare dopo diversi giorni e richiede tipicamente 2-4 settimane.

Il paziente deve sempre essere ricoverato, ma l'interruzione precoce del farmaco sospetto è fondamentale: è stato dimostrato che la rapida sospensione del farmaco può ridurre la mortalità del 30%, specialmente per i farmaci con emivita breve.

Una accurata anamnesi farmacologica è decisiva per evitare la riassunzione della sostanza in questione: tutti i farmaci, indipendentemente dalla via di somministrazione, devono essere presi in considerazione, in particolare i nuovi farmaci assunti nelle 8 settimane precedenti la reazione cutanea.

Devono essere presi in considerazione anche quelli assunti in modo intermittente, come vitamine, sedativi, analgesici, lassativi e prodotti naturali.

È anche importante evitare l'errore comune di considerare come causa della SJS/TEN farmaci utilizzati per i primi sintomi precoci, come gli antipiretici o gli antibiotici.

I farmaci più frequentemente in causa sono: allopurinolo, antiepilettici (carbamazepina, lamotrigina), sulfamidici (cotrimossazolo), nevirapina e FANS (soprattutto oxicami ma anche nimesulide ed etoricoxib). Meno comunemente sono state segnalati casi da antibiotici beta-lattamici.

La lamotrigina è uno dei farmaci spesso in causa. La maggior frequenza di sindrome SJS/TEN si osserva nelle prime 8 settimane di terapia con lamotrigina, soprattutto se si utilizzano dosi iniziali troppo elevate o aumenti di dosaggio troppo rapidi. La reintroduzione della lamotrigina in pazienti che hanno avuto precedenti eruzioni cutanee lievi può causare una forma grave.

L'associazione della lamotrigina con l'acido valproico ne aumenta le concentrazioni plasmatiche e il rischio di effetti avversi.

Sono stati segnalati anche casi verificatisi per errori di dispensazione con confusione tra nomi di specialità, a volte su ricette scritte a mano: Lamictal° al posto di Lamisil°, Lamictal°/labetalolo o lamotrigina/lamivudina.

Sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica
Manuale Merck - Maggio 2017

Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis
UpToDate® - Topic last updated: Mar 12, 2019

Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Update
Am J Clin Dermatol. 2015 Dec;16(6):475-93

Drug-induced Lyell and Stevens-Johnson syndromes
Prescrire Int. 2009 Feb;18(99):20-2

Lamotrigine : prévenir les effets indésirables cutanés graves
La revue Prescrire 2019 sep;39(431):666-668

Syndrome de Lyell et crise épileptique après confusion entre Lamictal° et Lamisil°
La revue Prescrire 2010 apr;30(318):275

Gilberto Lacchia

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Pubblicato: 12/12/2019 Aggiornato: 12/12/2019