5 - Antibiotico o non antibiotico

In campo prescrittivo, una delle mie preoccupazioni costanti è quella di non prescrivere antibiotici inutilmente.

In questo periodo nei nostri studi aumenta vertiginosamente il numero dei pazienti con tosse e la stragrande maggioranza di quelli con un'infezione delle basse vie aeree ha una malattia probabilmente virale.

Ciononostante una notevole percentuale di loro riceve una prescrizione di antibiotici per sospetta polmonite. Queste prescrizioni sono in gran parte inutili e possono anche essere dannose, ma distinguere, solo su criteri clinici, una polmonite da un'infezione delle basse vie aeree non complicata non è banale.

Tra il 2009 e il 2013, nel Regno Unito è stato condotto uno studio di coorte su quasi 29.000 pazienti adulti con tosse acuta ritenuta da infezione delle basse vie aeree, reclutati da 5,222 studi medici. Di questa coorte, a 720 (2.5%) è stata effettuata una radiografia del torace nei primi 7 giorni. Coloro che erano stati inviati alla radiografia del torace erano più sofferenti, più anziani, più probabilmente fumatori ed era più probabile che avessero segni fisici indicanti una polmonite.

I risultati dello studio sono stati i seguenti:

La radiografia del torace ha mostrato segni sicuri o probabili di polmonite in 115 pazienti (16.0% dei pazienti inviati all’rx torace; 0.4% di tutta la coorte).Fattori predittivi indipendenti significativi per una polmonite confermata radiologicamente erano: temperatura >37.8°C, rantoli all'auscultazione, saturazione <95%, e frequenza cardiaca >100/min.
L'86% dei pazienti con polmonite mostrava almeno uno dei quattro segni clinici elencati sopra (valore predittivo positivo =20%). - Il valore predittivo positivo saliva al 57% se erano soddisfatti tutti e quattro i criteri, ma con una bassa sensibilità (3.5%).
I sintomi di presentazione (compresi dispnea, confusione e colore dell'espettorato) non davano informazioni diagnostiche utili per distinguere una polmonite da un'infezione delle basse vie aeree.

È uno studio che dimostra che una polmonite confermata radiologicamente non è frequente tra i pazienti con tosse acuta in medicina generale e che i migliori parametri per distinguere la polmonite da altre infezioni delle vie aeree sono disponibili all'esame obiettivo insieme alla misurazione della saturazione d'ossigeno.

Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study

Eur Respir J 2017 Nov 22; 50:1700434

Soprattutto nei pazienti anziani, io utilizzo spesso lo score PSI (Pneumonia Severity Index) limitatamente ai parametri che possiamo rilevare senza accertamenti particolari: età, sesso, residenza in struttura, paziente oncologico, storia di epatopatie, scompenso cardiaco, malattia cerebrovascolare, nefropatia, alterazione dello stato mentale, frequenza respiratoria, pressione sistolica, temperatura, frequenza cardiaca.

La presenza o meno di questi fattori produce uno score che stratifica i pazienti in classi di rischio basso, moderato e alto e aiuta nella decisione di ospedalizzare o trattare a domicilio.

Questo score è disponibile, insieme a moltissimi altri, in una pratica app gratuita per cellulare: Qx Calculate

Gilberto Lacchia

Pubblicato: 13/01/2018 Aggiornato: 19/10/2018

266 - Oppioidi e antidepressivi: attenti alle interazioni pericolose

[Tempo di lettura: 7 min] Associare oppioidi e farmaci antidepressivi espone a diversi tipi di interazione. Alcuni oppioidi aumentano l'attività serotoninergica e possono indurre una sindrome serotoninergica. In certi casi gli SSRI possono bloccare il metabolismo degli oppioidi riducendo l’effetto analgesico di alcuni o aumentando le concentrazioni e il rischio di effetti avversi di altri. La strategia preventiva più semplice è quella di evitare la prescrizione degli oppioidi associati a maggiori rischi di interazione. L'effetto analgesico degli oppioidi è mediato attraverso tre recettori oppioidi principali, mu , delta e kappa . Molti oppioidi, soprattutto quelli sintetici, agiscono anche su altri target, bloccando per esempio la ricaptazione di serotonina e noradrenalina e i recettori N-metil-D-aspartato (NMDA). Alcuni oppioidi inibiscono il trasportatore di serotonina che aumenta le concentrazioni di serotonina nella sinapsi e quindi l'effetto postsinaptico della se...

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304 - Scialorrea da farmaci

[Tempo di lettura: 4 min] Diversi farmaci, utilizzati soprattutto in psichiatria, possono causare ipersalivazione. È un problema che può ridurre la qualità di vita dei pazienti e a volte avere complicanze gravi. La scialorrea (ipersalivazione) è un sintomo soggettivo, percepito dal paziente come eccessiva produzione di saliva. A volte si presenta con una fuoriuscita di saliva dalla bocca perché il soggetto non riesce a trattenerla dietro la barriera labiale. È un fenomeno comune nei neonati, ma è considerata anomala dopo i quattro anni. Può essere causata dalla diminuzione della frequenza di deglutizione o dall’aumento della produzione di saliva. Le cause possono essere locali (odontalgia, protesi mal posizionate, infiammazioni o infezioni orali), neurologiche (nevralgia trigeminale, tumori cerebrali, morbo di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica), tossiche (mercurio, iodio, fluoruro di sodio, funghi velenosi, nicotina) o farmacologiche. La scialorrea può avere div...

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331 - Valutare gli aumenti della creatinchinasi

[Tempo di lettura: 8 min] Un aumento della creatinchinasi è un riscontro frequente in medicina generale. La maggior parte dei casi lievi dipendono da cause transitorie e autolimitantesi. In alcune situazioni è opportuna una valutazione diagnostica più approfondita. La creatinchinasi (CK) è l'enzima più utilizzato per diagnosi e follow up delle malattie muscolari. Le concentrazioni sieriche aumentano in risposta alla lesione muscolare ed è l'indicatore più sensibile di danno muscolare e il miglior parametro del decorso della lesione muscolare. La CK è un dimero e si presenta in tre isoenzimi diversi (MM, MB e BB), che possono essere distinti all’elettroforesi. Il muscolo scheletrico ha la più alta concentrazione di CK di qualsiasi tessuto, con più del 99% MM e piccole quantità di MB. Il tessuto cardiaco ha la più alta concentrazione di CK-MB, che rappresenta circa il 20% della CK cardiaca (la troponina I è un marker più specifico di danno miocardico rispetto alla CK-MB, uti...

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