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Negli
ematochimici di "routine" viene spesso richiesto il controllo del
TSH (soprattutto per le donne), ed è molto frequente trovare aumenti,
in particolare nelle fasce di età sopra i 65 anni. Dobbiamo dare tiroxina a
tutte?
Un gruppo del Regno Unito lo scorso anno ha pubblicato uno studio randomizzato su oltre 700 pazienti ultrasessantacinquenni con ipotiroidismo subclinico (aumento del TSH con fT4 normale) agli esami di laboratorio (TSH medio 6,4 mIU/L). Questi soggetti sono stati trattati con placebo o levotiroxina per raggiungere un livello di TSH normale (0,4-4,6 mIU/L).
Nel follow-up di 1 anno, i punteggi standardizzati dei sintomi tiroidei e i punteggi per la valutazione dell'astenia non sono migliorati nel gruppo in trattamento attivo. Altri indici tra cui qualità della vita, forza di presa e BMI sono risultati simili nel trattamento attivo e nei gruppi placebo.
È uno studio che dimostra in modo abbastanza convincente che il trattamento dell'ipotiroidismo subclinico nell'anziano di entrambi i sessi non sempre migliora i sintomi (o che comunque il miglioramento non è necessariamente in rapporto di causa-effetto con la terapia).
Nello studio non è stato possibile stabilire se alcuni sottogruppi di pazienti potrebbero aver beneficiato di una terapia attiva (per esempio, quelli inizialmente più sintomatici o quelli con autoanticorpi tiroidei). Alcuni studi osservazionali hanno poi dimostrato che i pazienti trattati con tiroxina per ipotiroidismo subclinico potrebbero avere una maggiore incidenza di eventi cardiovascolari avversi e ciò ha sempre maggiore importanza con l'aumento dell'età.
Va inoltre notato che tra i pazienti reclutati che inizialmente avevano un TSH elevato, circa il 60% aveva livelli normali di TSH quando sono stati rianalizzati prima della randomizzazione (con esclusione dallo studio), un'osservazione riportata anche in studi precedenti.
Un commentatore osserva che il trattamento dovrebbe essere preso in considerazione solo in pazienti con ipotiroidismo subclinico quando i livelli di TSH sono persistentemente elevati oltre i 10 mIU/L con fT4 al limite inferiore della norma e con sintomi che potrebbero essere attribuibili a livelli inadeguati di ormone tiroideo. Anche in questo caso l'efficacia della terapia non è sempre dimostrata in ogni caso.
In un articolo di un paio d'anni fa, anche su Prescrire erano stati formulati consigli simili:
Hypothyroidism in adults: treat symptomatic patients.
Prescrire Int. 2015 Oct;24(164):245
Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism
N Engl J Med 2017; 376:2534-2544 http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1603825
Pubblicato: 27/01/2018 Aggiornato: 19/10/2018
Un gruppo del Regno Unito lo scorso anno ha pubblicato uno studio randomizzato su oltre 700 pazienti ultrasessantacinquenni con ipotiroidismo subclinico (aumento del TSH con fT4 normale) agli esami di laboratorio (TSH medio 6,4 mIU/L). Questi soggetti sono stati trattati con placebo o levotiroxina per raggiungere un livello di TSH normale (0,4-4,6 mIU/L).
Nel follow-up di 1 anno, i punteggi standardizzati dei sintomi tiroidei e i punteggi per la valutazione dell'astenia non sono migliorati nel gruppo in trattamento attivo. Altri indici tra cui qualità della vita, forza di presa e BMI sono risultati simili nel trattamento attivo e nei gruppi placebo.
È uno studio che dimostra in modo abbastanza convincente che il trattamento dell'ipotiroidismo subclinico nell'anziano di entrambi i sessi non sempre migliora i sintomi (o che comunque il miglioramento non è necessariamente in rapporto di causa-effetto con la terapia).
Nello studio non è stato possibile stabilire se alcuni sottogruppi di pazienti potrebbero aver beneficiato di una terapia attiva (per esempio, quelli inizialmente più sintomatici o quelli con autoanticorpi tiroidei). Alcuni studi osservazionali hanno poi dimostrato che i pazienti trattati con tiroxina per ipotiroidismo subclinico potrebbero avere una maggiore incidenza di eventi cardiovascolari avversi e ciò ha sempre maggiore importanza con l'aumento dell'età.
Va inoltre notato che tra i pazienti reclutati che inizialmente avevano un TSH elevato, circa il 60% aveva livelli normali di TSH quando sono stati rianalizzati prima della randomizzazione (con esclusione dallo studio), un'osservazione riportata anche in studi precedenti.
Un commentatore osserva che il trattamento dovrebbe essere preso in considerazione solo in pazienti con ipotiroidismo subclinico quando i livelli di TSH sono persistentemente elevati oltre i 10 mIU/L con fT4 al limite inferiore della norma e con sintomi che potrebbero essere attribuibili a livelli inadeguati di ormone tiroideo. Anche in questo caso l'efficacia della terapia non è sempre dimostrata in ogni caso.
In un articolo di un paio d'anni fa, anche su Prescrire erano stati formulati consigli simili:
- Una concentrazione di TSH superiore a 4-5 mIU/L è la soglia per la diagnosi ma dagli 80 anni la norma va estesa fino a 7 mIU/L perché i livelli di TSH aumentano con l'età.
- Gli adulti con segni e sintomi di ipotiroidismo e concentrazione di TSH superiore a 10 mIU/L in due campioni consecutivi vanno trattati.
- Il rapporto rischio/beneficio della levotiroxina è incerto negli adulti con TSH elevato e fT4 normale senza ipotiroidismo clinicamente evidente.
- Nei pazienti con TSH elevato in due campioni a distanza di alcuni mesi e sintomi di ipotiroidismo sembra ragionevole proporre un tentativo terapeutico di 3 mesi.
- Quando il TSH è elevato (ma inferiore a 10 mIU/L) in un paziente con uno o due segni o sintomi aspecifici di ipotiroidismo, il trattamento con levotiroxina non sarebbe utile. Il rischio di progressione verso un ipotiroidismo sintomatico giustifica però il monitoraggio per l'insorgenza dei sintomi di ipotiroidismo, e anche il dosaggio del TSH una volta all'anno circa.
Hypothyroidism in adults: treat symptomatic patients.
Prescrire Int. 2015 Oct;24(164):245
Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism
N Engl J Med 2017; 376:2534-2544 http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1603825
Gilberto Lacchia
Pubblicato: 27/01/2018 Aggiornato: 19/10/2018
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