L'insufficienza renale acuta (IRA) è definita da un brusco aumento della creatinina e/o una riduzione della diuresi.
L'associazione di diuretici, farmaci che inibiscono il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) e FANS o metamizolo, associazione nota come "triple whammy" (TW), può far precipitare un'IRA.
Già dieci anni fa uno studio retrospettivo caso-controllo su dati della medicina generale, con pazienti di età ≥65 anni, aveva valutato il rischio di IRA associato all'associazione di FANS (tradizionali e inibitori della COX-2) e diuretici, ACE-inibitori o sartani.
Gli autori avevano concluso che questa associazione aumenta il rischio di IRA di circa 1.5-2 volte; il rischio raddoppia associando FANS con 2 o più di questi farmaci.
Esponendo a questa associazione 158 pazienti si verificava 1 caso di IRA .
Nel 2023, è stato pubblicato uno studio su una coorte di adulti (età media 79 anni) trattati con almeno un diuretico o un inibitore del sistema renina-angiotensina-aldosterone: ACE-inibitore, sartano o aliskiren (Rasilez°) utilizzando un ampio database di farmaco-epidemiologia spagnolo.
L'obiettivo era quello di valutare l'associazione di diuretici, inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone e FANS tradizionali o metamizolo, e l’aumento del rischio di ricovero per insufficienza renale acuta (IRA), mortalità per tutte le cause e necessità di trattamento dialitico.
Lo studio caso-controllo ha confrontato casi di pazienti ricoverati per IRA (44.700+) tra il 2010 e il 2018 con circa 10 controlli confrontabili per età, sesso, regione e anno, non ricoverati per IRA (435.000+).
L'esposizione al TW aumentava significativamente il rischio di ricovero per IRA (odds ratio 1,36) soprattutto se:
- l'esposizione era attuale (ultimi 30 giorni, OR 1,60) o prolungata (>9-12 mesi, OR 1,65);
- il TW comprendeva metamizolo (OR 1,45) o FANS (OR 1,25);
- i pazienti avevano un'età >75 anni (OR 1,37).
Un aspetto che mi ha colpito nello studio spagnolo è stato l'inserimento di pazienti trattati, oltre che con i FANS tradizionali (inibitori della COX-1 e 2), anche di pazienti trattati con metamizolo (Novalgina°).
Normalmente non tendiamo a pensare al metamizolo come a un FANS e questo principio attivo viene a volte suggerito in alternativa a quelli tradizionali, per la maggior tollerabilità.
Il metamizolo (dipirone) è un analgesico con un debole effetto antinfiammatorio. È un pro-farmaco, che dopo l'assunzione orale si scompone spontaneamente in composti pirazolonici strutturalmente correlati.
Il meccanismo di azione è complesso, ma si basa principalmente sull'inibizione delle prostaglandine, sia periferiche sia a livello centrale (in particolare inibizione della COX-3 nel SNC).
Di solito negli studi sui FANS non viene inserita questa molecola atipica, anche perché in molti paesi (Regno Unito, Francia, Svezia, Norvegia, Stati Uniti, Canada e Australia) non è in commercio per il timore dell'agranulocitosi.
Ora, questo studio spagnolo ci informa che il TW può verificarsi anche associando il metamizolo a diuretici e inibitori del RAAS.
In pratica - Diuretici, ACE-inibitori, sartani, aliskiren e FANS (o metamizolo) sono tutti associati a insufficienze renali funzionali.
L'aggiunta di FANS o metamizolo a un'associazione di diuretico + ACE inibitore o sartano o aliskiren aumenta il rischio di compromissione renale.
Questo studio conferma che queste interazioni possono talvolta avere conseguenze gravi.
È importante informare i pazienti che l'assunzione di un FANS, spesso banalizzata, espone al rischio di insufficienza renale acuta, cosa che non si verifica utilizzando il paracetamolo.
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Effect of the combination of diuretics, renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors, and non-steroidal anti-inflammatory drugs or metamizole (triple whammy) on hospitalisation due to acute kidney injury: A nested case-control study.
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2023 Aug;32(8):898-909
Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study.
BMJ. 2013 Jan 8;346:e8525
Gilberto Lacchia - Pubblicato 20/02/2024 - Aggiornato 20/02/2024
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