La resistenza agli antibiotici sta diventando una delle principali minacce alla salute pubblica, con un impatto significativo su morbilità e mortalità.
Attraverso meccanismi di pressione selettiva darwiniana, i microrganismi migliorano la resistenza acquisendo e condividendone i geni con altri batteri.
L'uso eccessivo di antimicrobici è un fattore chiave per lo sviluppo di resistenze, insieme ai fattori che favoriscono la diffusione di batteri resistenti, come il controllo inadeguato delle infezioni, la contaminazione ambientale e i movimenti di persone e animali infetti.
Gli antibiotici creano serbatoi di resistenza ovunque vengano usati: negli esseri umani, negli ospedali, nelle comunità, negli allevamenti, nell'acqua, nel suolo e nella fauna selvatica.
L'inquinamento da acque reflue, rifiuti farmaceutici e il dilavamento del letame degli allevamenti contribuiscono ulteriormente.
I batteri e i loro geni si spostano facilmente tra esseri umani, animali e ambiente.
Il problema va quindi affrontato su più fronti, con un programma integrato, come cerca di fare il programma italiano di contrasto all’antibiotico-resistenza (PNCAR 2022-2025).
Per l’ottimizzazione dell’uso degli antibiotici in medicina, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha sviluppato un sistema di classificazione degli antibiotici descritto nel manuale AWaRe.
La classificazione AWaRe è stata introdotta nel 2017 come parte dell'elenco dei medicinali essenziali dell'OMS.
Quando vengono consigliati i singoli antibiotici, viene mantenuto il codice colore verde per la categoria Access, giallo per la Watch e rosso per la Reserve.
Piano Nazionale di Contrasto all’Antibiotico-Resistenza (PNCAR) 2022-2025
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La classificazione AWaRe è stata introdotta nel 2017 come parte dell'elenco dei medicinali essenziali dell'OMS.
Il sistema AWaRe ha diversi obiettivi principali:
Nel 2023 l’AIFA ha fatto tradurre in italiano il manuale AWaRe che è disponibile gratuitamente.
Gli obiettivi principali, integrati nel PNCAR, sono:
- Promuovere l'uso razionale degli antibiotici
- Migliorare la sicurezza dei pazienti
- Ridurre i costi dell’assistenza sanitaria
- Preservare l'efficacia degli antibiotici
- Access (più comunemente accessibili): antibiotici con uno spettro di attività ristretto e un buon profilo di sicurezza. Sono raccomandati come prima scelta per la maggior parte delle infezioni comuni. Obiettivo: almeno il 60% degli antibiotici prescritti provenienti da questa categoria entro il 2023.
- Watch (utilizzo da sorvegliare): antibiotici a spettro più ampio, raccomandati come prima scelta solo per particolari condizioni cliniche dove è probabile la presenza di resistenze agli antibiotici Access. Obiettivo: riduzione dell’uso inappropriato di questi antibiotici per prevenire la resistenza.
- Reserve (uso da riservare alle infezioni difficili): antibiotici di ultima scelta, riservati al trattamento delle infezioni da germi multiresistenti. Obiettivo: mantenere l'efficacia di questi antibiotici per le situazioni più critiche.
Nel 2023 l’AIFA ha fatto tradurre in italiano il manuale AWaRe che è disponibile gratuitamente.
Gli obiettivi principali, integrati nel PNCAR, sono:
- Evitare l'uso di antibiotici: ridurre l'uso quando non necessario.
- Migliorare l'uso degli antibiotici Access: promuovere l'uso di antibiotici a spettro ristretto e sicuri.
- Ridurre l'uso degli antibiotici Watch: limitare l'uso di antibiotici ad ampio spettro.
- Aumentare la consapevolezza: educare medici e pazienti sull'uso appropriato.
- Migliorare posologia e durata della terapia: assicurare prescrizioni con posologie e durate corrette.
Le informazioni contenute nel manuale provengono da:
L’edizione italiana del manuale, dopo l’introduzione, è diviso in 3 sezioni:
Ogni infografica riassuntiva è divisa in una parte introduttiva con:
Nella pagina successiva la scheda della patologia comprende:
- linee guida attuali dell’OMS,
- revisione della letteratura recente,
- revisione delle linee guida recenti di diverse regioni dell’OMS e
- parere di esperti (Antimicrobial Working Group).
L’edizione italiana del manuale, dopo l’introduzione, è diviso in 3 sezioni:
- Assistenza sanitaria di base
- Struttura ospedaliera
- Antibiotici di riserva
Ogni infografica riassuntiva è divisa in una parte introduttiva con:
- messaggi chiave evidenziati in rosso e riferimenti di risorse aggiuntive in un riquadro verde;
- definizione della patologia
- Definizione
- Diagnosi (sintomatologia, test microbiologici, altri test di laboratorio, esami di diagnostica per immagini)
- Agenti patogeni più probabili
- Trattamento
Nella sezione dedicata alle infezioni in ambito ospedaliero, vengono fornite indicazioni specifiche per il passaggio dalla somministrazione endovenosa a quella orale degli antibiotici, con l'obiettivo di accelerare la dimissione del paziente, sempre tenendo conto delle condizioni cliniche.
Non è prevista una sezione dedicata ai pazienti con funzionalità renale o epatica compromessa per l'aggiustamento posologico: sono informazioni che vanno verificate nella scheda tecnica di ciascun farmaco.
Nel suggerire la durata del trattamento, quando esiste un intervallo accettabile, si opta per il minor numero di giorni possibile, basandosi sulla revisione delle linee guida e sul parere di esperti.
Per quanto riguarda formulazioni e posologie, è necessario tenere presente che il manuale originale è anglosassone, e potrebbe contenere informazioni su formulazioni che non si trovano in Italia.
Per esempio dell'amoxicillina, a parte la sinusite acuta, è sempre consigliato il dosaggio 500 x3 che normalmente da noi non si usa, se non in pediatria.
L'amoxicillina/acido clavulanico compare con una formulazione 500 mg/125 mg o 1000/200: in Italia mi risulta in commercio soltanto la formulazione 875/125.
La fosfomicina è citata solo come antibiotico Reserve, nella sua forma endovenosa, mentre non viene menzionato l'uso orale nelle infezioni delle vie urinarie.
Come sempre, chi lavora con i pazienti non deve applicare pedissequamente le linee guida, ma utilizzarne i concetti nel miglior interesse delle persone che incontriamo quotidianamente.
📚 Bibliografia
- Antimicrobial Resistance: a One Health Perspective.
Microbiol Spectr. 2018 Mar;6(2) - Manuale
antibiotici AWaRe
AIFA - gennaio 2023
Epicentro - Istituto Superiore di Sanità
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Gilberto Lacchia - Pubblicato 27/05/2024 - Aggiornato 27/05/2024
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