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Il medico di medicina generale ha un'importante funzione nell'intercettare l’insufficienza renale acuta in modo tempestivo con importanti implicazioni prognostiche. L’insufficienza renale acuta può essere difficile da identificare, ma fino al 65% dei casi si sviluppano prima del ricovero e il 30% può essere prevenibile.
L'insufficienza renale acuta (IRA) è una sindrome caratterizzata da un improvviso declino della funzione renale valutata tramite il dosaggio della creatinina sierica.
Per standardizzare la classificazione dell'IRA, nel 2012 sono state pubblicate delle linee guida internazionali (tabella).
Le cause di IRA si possono distinguere in:
Nei pazienti della medicina generale l'IRA è più comunemente causata da infezioni come influenza o gastroenteriti, con associata disidratazione, o da farmaci nefrotossici.
I pazienti si presentano in genere con sintomi aspecifici, ma i soggetti a maggior rischio di sviluppare IRA sono:
Si considera come creatininemia basale il valore più basso dei 3 mesi precedenti o, se non è disponibile un valore recente, si utilizza il valore mediano dell'anno.
Se non si dispone di valori basali, è difficile discriminare tra IRA e insufficienza renale cronica. La presenza di un'insufficienza renale cronica può essere suggerita da altri risultati degli ematochimici (anemia normocitica, iperkaliemia, iperfosfatemia) e dai risultati della diagnostica per immagini.
La valutazione clinica precoce prevede esami ematici per escludere complicanze gravi (iperkaliemia, uremia, ipovolemia o ipervolemia).
I fattori che giustificano una valutazione precoce sono: iperkaliemia, sospetta ostruzione delle vie urinarie, sospetta nefropatia intrinseca, anamnesi di IRC o trapianto renale, fragilità, anamnesi di IRA.
Basandosi sullo stadio dell'IRA e sulla stabilità del paziente, i tempi di valutazione consigliati sono:
Si consigliano:
Ecografia - L'ecografia delle vie urinarie è l'indagine di scelta quando si sospetta un'uropatia ostruttiva (10% dei casi di IRA). Nel 95% dei casi di uropatia ostruttiva si osserva idronefrosi.
Le cause dei falsi negativi sono l'ostruzione precoce o una compressione estrinseca che impedisce la dilatazione dell'uretere.
Si possono avere falsi positivi in gravidanza o in caso di reflusso vescico-ureterale.
L'ecografia può aiutare a distinguere tra IRA e IRC: la riduzione della dimensione renale e dello spessore corticale e parenchimale suggeriscono una IRC sottostante.
Anche se il risultato è spesso normale, l'ecografia rimane uno strumento importante in medicina generale. Se disponibile, un'ecografia vescicale dopo la minzione può accelerare le indagini. Se si sospetta un'uropatia ostruttiva o una pielonefrite in relazione all'IRA, è necessaria un'ecografia renale urgente.
L'uropatia ostruttiva può essere sospettata in caso di neoplasia addominale o pelvica, iperplasia prostatica, vescica neurologica, nefrolitiasi e trattamenti associati a fibrosi retroperitoneale.
Ulteriori caratteristiche suggestive sono anamnesi di sintomi delle basse vie urinarie, oliguria o anuria e la palpazione di vescica, masse addominali o prostata aumentata di volume.
Se viene identificata un'ostruzione isolata delle vie urinarie superiori, si consiglia l’invio urgente in urologia per programmare ulteriori accertamenti (TC o RM) per localizzare la causa dell'ostruzione e guidare gli interventi (nefrostomia o posizionamento di stent ureterali).
Gestione dell'IRA
Si raccomanda di idratare i pazienti con IRA, trattare le infezioni, sospendere i farmaci nefrotossici e sospendere temporaneamente l'assunzione di diuretici, ACE-inibitori e sartani.
In situazioni particolari, come nel caso di un'insufficienza cardiaca concomitante, può essere richiesto un approccio più sfumato, riconoscendo la necessità di compromesso tra funzione cardiaca e renale.
Le evidenze in questo contesto sono ancora insufficienti, è comunque importante trattare il paziente e non il risultato dell'esame del sangue.
Il medico di medicina generale può gestire alcuni pazienti in stadio 1-2.
Invio allo specialista
L'insufficienza renale acuta (IRA) è una sindrome caratterizzata da un improvviso declino della funzione renale valutata tramite il dosaggio della creatinina sierica.
Per standardizzare la classificazione dell'IRA, nel 2012 sono state pubblicate delle linee guida internazionali (tabella).
Le cause di IRA si possono distinguere in:
- pre-renali, da diminuzione della perfusione renale, come in caso di disidratazione, ipotensione o condizioni edemigene (scompenso cardiaco, insufficienza epatica, sindrome nefrosica);
- renali intrinseche, da processi patologici nel rene stesso, come la necrosi tubulare acuta, i farmaci nefrotossici, vasculiti e rabdomiolisi e
- post-renali, da ostruzione delle vie urinarie distali al rene, come l’ipertrofia prostatica, i calcoli renali o ostruzioni ureterali da fattori esterni (compressione, infiltrazione neoplastica).
Nei pazienti della medicina generale l'IRA è più comunemente causata da infezioni come influenza o gastroenteriti, con associata disidratazione, o da farmaci nefrotossici.
I pazienti si presentano in genere con sintomi aspecifici, ma i soggetti a maggior rischio di sviluppare IRA sono:
- Età >65 anni
- Anamnesi di
- insufficienza renale cronica
- pregressa IRA
- insufficienza cardiaca
- insufficienza epatica
- Esposizione a farmaci nefrotossici nella settimana precedente
- Esposizione a mezzi di contrasto nella settimana precedente
- Fattori che predispongono all'ipovolemia
- Evidenza clinica di ipovolemia
- Sepsi
- Anamnesi, fattori predisponenti o sintomi di ostruzione urinaria
L'IRA può essere identificata osservando una creatininemia sierica più elevata rispetto al basale.
Si considera come creatininemia basale il valore più basso dei 3 mesi precedenti o, se non è disponibile un valore recente, si utilizza il valore mediano dell'anno.
Se non si dispone di valori basali, è difficile discriminare tra IRA e insufficienza renale cronica. La presenza di un'insufficienza renale cronica può essere suggerita da altri risultati degli ematochimici (anemia normocitica, iperkaliemia, iperfosfatemia) e dai risultati della diagnostica per immagini.
La valutazione clinica precoce prevede esami ematici per escludere complicanze gravi (iperkaliemia, uremia, ipovolemia o ipervolemia).
I fattori che giustificano una valutazione precoce sono: iperkaliemia, sospetta ostruzione delle vie urinarie, sospetta nefropatia intrinseca, anamnesi di IRC o trapianto renale, fragilità, anamnesi di IRA.
Basandosi sullo stadio dell'IRA e sulla stabilità del paziente, i tempi di valutazione consigliati sono:
- Stadio 1: <72 ore (<24 ore se paziente con malattia acuta o a rischio)
- Stadio 2: <24 ore (<6 ore se paziente con malattia acuta o a rischio)
- Stadio 3: <6 ore (considerare l'invio in pronto soccorso)
- Infezioni, ipoperfusione, ipovolemia (sepsi, insufficienza d'organo, disidratazione, emorragie)
- Farmaci (che contribuiscono all'ipovolemia o all'ipotensione, nefrotossici, esposizione recente a mezzi di contrasto)
- Ostruzione (ipertrofia/neoplasia prostatica, neoplasia pelvica o addominale, calcoli renali o vescicali, fibrosi retroperitoneale)
- Nefropatia primaria o intrinseca (glomerulonefrite, nefrite interstiziale, mieloma)
- La presenza di leucociti e/o nitriti può indicare batteriuria, infezione delle vie urinarie o pielonefrite;
- ematuria e proteinuria da sole possono suggerire una glomerulonefrite;
- leucocituria da sola può indicare una nefrite interstiziale;
- una proteinuria significativa può indicare una malattia renale intrinseca come la sindrome nefrosica o un’ipertensione maligna.
Si consigliano:
- emocromo completo (per identificare anemia o anomalie piastriniche associate a malattie autoimmuni),
- proteina C reattiva (che può essere aumentata in caso di infezioni acute, malattie autoimmuni o condizioni infiammatorie),
- elettroliti (potassio, fosforo, calcio, PTH)
Ecografia - L'ecografia delle vie urinarie è l'indagine di scelta quando si sospetta un'uropatia ostruttiva (10% dei casi di IRA). Nel 95% dei casi di uropatia ostruttiva si osserva idronefrosi.
Le cause dei falsi negativi sono l'ostruzione precoce o una compressione estrinseca che impedisce la dilatazione dell'uretere.
Si possono avere falsi positivi in gravidanza o in caso di reflusso vescico-ureterale.
L'ecografia può aiutare a distinguere tra IRA e IRC: la riduzione della dimensione renale e dello spessore corticale e parenchimale suggeriscono una IRC sottostante.
Anche se il risultato è spesso normale, l'ecografia rimane uno strumento importante in medicina generale. Se disponibile, un'ecografia vescicale dopo la minzione può accelerare le indagini. Se si sospetta un'uropatia ostruttiva o una pielonefrite in relazione all'IRA, è necessaria un'ecografia renale urgente.
L'uropatia ostruttiva può essere sospettata in caso di neoplasia addominale o pelvica, iperplasia prostatica, vescica neurologica, nefrolitiasi e trattamenti associati a fibrosi retroperitoneale.
Ulteriori caratteristiche suggestive sono anamnesi di sintomi delle basse vie urinarie, oliguria o anuria e la palpazione di vescica, masse addominali o prostata aumentata di volume.
Se viene identificata un'ostruzione isolata delle vie urinarie superiori, si consiglia l’invio urgente in urologia per programmare ulteriori accertamenti (TC o RM) per localizzare la causa dell'ostruzione e guidare gli interventi (nefrostomia o posizionamento di stent ureterali).
Gestione dell'IRA
Si raccomanda di idratare i pazienti con IRA, trattare le infezioni, sospendere i farmaci nefrotossici e sospendere temporaneamente l'assunzione di diuretici, ACE-inibitori e sartani.
In situazioni particolari, come nel caso di un'insufficienza cardiaca concomitante, può essere richiesto un approccio più sfumato, riconoscendo la necessità di compromesso tra funzione cardiaca e renale.
Le evidenze in questo contesto sono ancora insufficienti, è comunque importante trattare il paziente e non il risultato dell'esame del sangue.
Il medico di medicina generale può gestire alcuni pazienti in stadio 1-2.
- Attenta valutazione della volemia e della reidratazione (il paziente deve essere in grado di assumere liquidi per os).
- Trattamento della causa sottostante (p.es. sostituzione di un catetere urinario ostruito).
- Sospensione e aggiustamento posologico di farmaci che possono peggiorare la funzione renale o accumularsi.
- Monitoraggio regolare della creatininemia fino al ripristino dei valori basali.
- Reintroduzione attenta e graduale di farmaci ad alto rischio, titolati alla dose minima efficace (p.es. ACE-inibitori e sartani).
Invio allo specialista
In caso di uropatia ostruttiva è consigliato l’invio all’urologo; in caso di IRA di stadio 3 è indicata la visita nefrologica urgente.
La valutazione nefrologica è indicata anche in caso di sospetta malattia renale intrinseca, assenza di una chiara causa di IRA, IRA refrattaria o IRA in pazienti sottoposti a trapianto renale.
Assessment of kidney function
UpToDate - Topic last updated: Oct 18, 2022
Acute kidney injury
InnovAiT, 2022;15(11), 634-641
Investigating acute kidney injury in primary care.
BMJ. 2019 Jun 27;365:l4007
Acute Kidney Injury Best Practice Guidance: Responding to AKI Warning Stage Test Results for Adults in Primary Care
Think Kidneys - 2016
Gilberto Lacchia - Pubblicato 13/02/2023 - Aggiornato 13/02/2023
La valutazione nefrologica è indicata anche in caso di sospetta malattia renale intrinseca, assenza di una chiara causa di IRA, IRA refrattaria o IRA in pazienti sottoposti a trapianto renale.
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Assessment of kidney function
UpToDate - Topic last updated: Oct 18, 2022
Acute kidney injury
InnovAiT, 2022;15(11), 634-641
Investigating acute kidney injury in primary care.
BMJ. 2019 Jun 27;365:l4007
Acute Kidney Injury Best Practice Guidance: Responding to AKI Warning Stage Test Results for Adults in Primary Care
Think Kidneys - 2016
Gilberto Lacchia - Pubblicato 13/02/2023 - Aggiornato 13/02/2023
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