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Da anni, in Italia e nel resto del mondo, si è osservato un aumento costante delle prescrizioni di inibitori di pompa protonica. Oltre all’aumento delle patologie acido-correlate, una delle cause è l’inappropriatezza prescrittiva, dovuta anche alla diffusa convinzione che questi farmaci abbiano effetti collaterali trascurabili o poco rilevanti.
Gli inibitori di pompa protonica (IPP) sono tra i farmaci più prescritti al mondo, quasi sempre tra i primi 10 in diverse classifiche.
In Italia sono il terzo farmaco più utilizzato, dopo ACE-inibitori e inibitori della HMG-CoA reduttasi. L’utilizzo medio è di 72,7 DDD/1000 abitanti, con forti variazioni regionali, da 121,9 DDD/1000 ab. in Campania, a 46,4 DDD/1000 ab. nella provincia di Bolzano (dati OsMed 2020).
Sono farmaci che hanno rivoluzionato la terapia delle patologie acido-correlate, ma negli ultimi anni si è assistito a un aumento dell’inappropriatezza prescrittiva.
Numerosi studi italiani e internazionali hanno calcolato l’inappropriatezza prescrittiva degli IPP, con percentuali medie del 57% (dal 30% all’80%) in ambiente ospedaliero e del 50% (dal 36% al 63%) in medicina generale.
Le cause identificate di inappropriatezza sono elencate nella tabella.
Secondo uno studio multicentrico dell’istituto Mario Negri, gli IPP sono i farmaci più prescritti nelle case di riposo. Il 45,6% dei pazienti della loro casistica assumeva un IPP, ma solo il 50,7% di questi aveva una indicazione evidence-based.
I maggiori predittori di inappropriatezza nelle case di riposo sono risultati il numero di farmaci assunti, le comorbidità e l’uso di cortisonici e anticoagulanti.
L’eccesso di prescrizioni inappropriate a livello ospedaliero e proseguita dopo la dimissione è stato osservato anche in un altro studio dell’istituto Mario Negri su pazienti dimessi dopo il ricovero per COVID.
Il frequente utilizzo in questi pazienti di eparine a basso peso molecolare, o corticosteroidi per la polmonite virale, induceva un eccesso di prescrizioni inappropriate di IPP.
Un altro studio statunitense ha identificato una prescrizione appropriata solo nel 27% dei pazienti al momento del ricovero. Il 69% di quelli con terapia inappropriata venivano dimessi con la stessa terapia.
In medicina generale le cause principali dell'uso inappropriato sono la prescrizione continuativa degli IPP dopo la dimissione e l'assenza di revisione periodica nei pazienti in terapia cronica.
Secondo le raccomandazioni, la profilassi a lungo termine con IPP sarebbe indicata solo in pazienti con una precedente ulcera peptica complicata o una combinazione di fattori di rischio (età >65, precedente ulcera non complicata, uso concomitante di ASA o FANS).
Nei pazienti che assumono steroidi da soli la gastroprotezione con IPP non è indicata di routine, a meno che non siano associati a FANS.
Diversi studi non hanno dimostrato associazioni tra uso di corticosteroidi e rischio di ulcera e sue complicanze.
L'uso profilattico di IPP non è neanche consigliato se FANS/ASA o COXIB sono prescritti a pazienti di età <65 anni e senza altri fattori di rischio.
Anche nei pazienti che assumono antidepressivi SSRI da soli non è indicata la gastroprotezione, mentre lo è se associati a FANS o ASA.
In soggetti senza altri fattori di rischio, anche la somministrazione di anticoagulanti, come eparine a basso peso molecolare o warfarin, non è un'indicazione ad associare la terapia con IPP, perché questi farmaci non sono direttamente gastrolesivi.
La terapia o la profilassi con IPP è indicata in situazioni ben definite, elencate di seguito.
Esofagite erosiva nella malattia da reflusso (GERD) - Nel 75-90% dei pazienti con esofagite erosiva è presente un'eccessiva esposizione acida nella parte distale dell'esofago. Ciò può essere dovuto a disfunzione dello sfintere esofageo inferiore, ridotta clearance esofagea del materiale refluito e ritardo nello svuotamento gastrico. La presenza di ernia iatale favorisce il reflusso, ma di solito solo per quelle più lunghe di 2 cm.
La GERD è un disturbo cronico recidivante, perché gli IPP non modificano le alterazioni motorie sottostanti. Sei mesi dopo la sospensione degli IPP solo il 10% dei pazienti con esofagite erosiva sono ancora in remissione.
Malattia da reflusso non erosiva (NERD) - La GERD è molto più complessa di quanto si pensasse in passato. L'esofagite erosiva rappresenta solo il 30% circa dei pazienti; il restante 70% è affetto da NERD, in cui non vengono rilevate lesioni esofagee all’endoscopia.
L’uso della pHmetria delle 24 ore, che permette di distinguere i reflussi acidi da quelli non acidi, ha permesso di capire che i pazienti NERD sono molto eterogenei.
Si possono identificare tre sottogruppi:
Poiché gli IPP sono in grado di controllare meglio la secrezione acida diurna rispetto a quella notturna, in caso di sintomi notturni persistenti e importanti, è utile frazionare la dose giornaliera in due somministrazioni separate, una prima di colazione e l'altra prima di cena, in modo da ottenere un'azione farmacodinamica più prolungata fino alle prime ore della notte.
Anche i pazienti con NERD tendono a recidivare fino al 75% dei casi sei mesi dopo l'interruzione della terapia e può essere necessario un trattamento a lungo termine. La terapia di mantenimento può essere continua nei pochi casi con frequenti ricadute o a domanda nella maggior parte dei pazienti.
GERD con sintomi extra-esofagei - È molto diffusa l’opinione che la GERD si possa presentare con sintomi extra-esofagei, come raucedine, tosse cronica e asma, anche se la relazione causale tra questi sintomi respiratori e gli episodi di reflusso rimane molto controversa.
Di fatto, la terapia con IPP non ha dimostrato di essere superiore al placebo in molti di questi pazienti, a meno che la relazione tra GERD e sintomi atipici sia stata chiaramente dimostrata da test funzionali.
Nessuna revisione sistematica o meta-analisi ha mostrato un successo significativo della terapia con IPP rispetto al placebo nei pazienti con laringite cronica. Inoltre, asma e GERD possono coesistere: un reflusso patologico è stato riscontrato nel 40-90% degli asmatici.
Esofago di Barrett - L'esofago di Barrett è la sostituzione del normale epitelio squamoso della parte distale dell'esofago con metaplasia colonnare ed è la complicanza più importante della GERD, perché è considerata una lesione precancerosa. È associata alla massima esposizione all'acido rispetto ad altre forme di questa malattia, per cui l'uso di una potente terapia antisecretoria con IPP è fortemente indicata.
Esofagite eosinofila - Gli IPP sono il trattamento di prima linea dell'esofagite eosinofila. Altre alternative efficaci, come la dieta e gli steroidi topici, dovrebbero essere utilizzate come seconda scelta, perché al momento non ci sono criteri in grado di predire la risposta agli IPP in questi pazienti.
Eradicazione dell’Helicobacter pylori - È ben dimostrato che l’eradicazione può trattare gastrite cronica e ulcere con scomparsa definitiva delle recidive e delle complicanze.
Ulcere HP-negative - Possono essere ulcere da FANS o idiopatiche che beneficiano della terapia con IPP. Può essere necessaria una terapia a lungo termine.
Dispepsia da FANS - Una terapia breve (4-8 settimane) può controllare adeguatamente i sintomi.
Sindrome di Zollinger-Ellison - Gli IPP sono i farmaci di scelta, a volte a dosi 3-4 volte quella standard.
Profilassi delle ulcere da stress - Le linee guida consigliano gli IPP nei pazienti critici in terapia intensiva.
Dispepsia funzionale - Consiste in sintomi a livello epigastrico (dolore, pirosi) e/o postprandiale. Sono pazienti senza ipersecrezione, nei quali spesso viene fatto un tentativo terapeutico con IPP. Il successo della terapia va dal 10% al 30% dei casi. Può essere indicata una terapia a bassa dose e a breve termine, con frequente rivalutazione della necessità di proseguire il trattamento.
In pratica - Come per tutte le terapie croniche, al momento del rinnovo della prescrizione di IPP è sempre consigliabile rivalutarne la necessità.
Va tenuto presente che solo in poche situazioni è necessaria ed evidence-based una terapia a lungo termine (superiore alle 8 settimane).
La revisione delle evidenze sulla deprescrizione degli IPP negli adulti (riduzione posologica, sospensione, passaggio all’uso "on-demand") non ha dimostrato importanti conseguenze cliniche negative.
Le linea guida canadesi per la medicina di famiglia raccomandano di considerare la deprescrizione degli IPP in adulti che abbiano completato un ciclo minimo di 4 settimane di trattamento, con risoluzione dei sintomi.
Le modalità consigliate per sospendere gli IPP sono:
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💊 Altri post in tema
Proton pump inhibitors: use and misuse in the clinical setting.
Expert Rev Clin Pharmacol. 2018 Nov;11(11):1123-1134
The appropriate use of proton-pump inhibitors.
Minerva Med. 2018 Oct;109(5):386-399
The appropriate use of proton pump inhibitors (PPIs): Need for a reappraisal.
Eur J Intern Med. 2017 Jan;37:19-24
Proton pump inhibitors should not be used to treat persistent throat symptoms
BMJ 2022;376:o652
Proactive Measures Aimed at Improving Appropriateness of Use of Proton Pump Inhibitors in Clinical Practice.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2021 Feb;19(2):410
Overuse of proton pump inhibitors in nursing homes: An Italian multicenter observational study.
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2020 Apr;29(4):461-466
Drug-Drug Interactions and Prescription Appropriateness at Hospital Discharge: Experience with COVID-19 Patients.
Drugs Aging. 2021 Apr;38(4):341-346.
Overuse of acid suppression therapy in hospitalized patients.
South Med J. 2010 Mar;103(3):207-11
The Overuse of Proton Pump Inhibitors: Implications for Prescribing Physicians
Clinical Correlations - 2019, Oct 15
Proton Pump Inhibitors (PPIs): Is Perpetual Prescribing Inevitable?
Tools for Practice - Alberta College of Family Physicians - 25 Jun 2017
Deprescribing proton pump inhibitors: Evidence-based clinical practice guideline.
Can Fam Physician. 2017 May;63(5):354-364
Rapporto OsMed 2020
AIFA - Osservatorio Nazionale sull'impiego dei Medicinali
Gilberto Lacchia - Pubblicato 11/04/2022 - Aggiornato 11/04/2022
Gli inibitori di pompa protonica (IPP) sono tra i farmaci più prescritti al mondo, quasi sempre tra i primi 10 in diverse classifiche.
In Italia sono il terzo farmaco più utilizzato, dopo ACE-inibitori e inibitori della HMG-CoA reduttasi. L’utilizzo medio è di 72,7 DDD/1000 abitanti, con forti variazioni regionali, da 121,9 DDD/1000 ab. in Campania, a 46,4 DDD/1000 ab. nella provincia di Bolzano (dati OsMed 2020).
Sono farmaci che hanno rivoluzionato la terapia delle patologie acido-correlate, ma negli ultimi anni si è assistito a un aumento dell’inappropriatezza prescrittiva.
Numerosi studi italiani e internazionali hanno calcolato l’inappropriatezza prescrittiva degli IPP, con percentuali medie del 57% (dal 30% all’80%) in ambiente ospedaliero e del 50% (dal 36% al 63%) in medicina generale.
Le cause identificate di inappropriatezza sono elencate nella tabella.
Secondo uno studio multicentrico dell’istituto Mario Negri, gli IPP sono i farmaci più prescritti nelle case di riposo. Il 45,6% dei pazienti della loro casistica assumeva un IPP, ma solo il 50,7% di questi aveva una indicazione evidence-based.
I maggiori predittori di inappropriatezza nelle case di riposo sono risultati il numero di farmaci assunti, le comorbidità e l’uso di cortisonici e anticoagulanti.
L’eccesso di prescrizioni inappropriate a livello ospedaliero e proseguita dopo la dimissione è stato osservato anche in un altro studio dell’istituto Mario Negri su pazienti dimessi dopo il ricovero per COVID.
Il frequente utilizzo in questi pazienti di eparine a basso peso molecolare, o corticosteroidi per la polmonite virale, induceva un eccesso di prescrizioni inappropriate di IPP.
Un altro studio statunitense ha identificato una prescrizione appropriata solo nel 27% dei pazienti al momento del ricovero. Il 69% di quelli con terapia inappropriata venivano dimessi con la stessa terapia.
In medicina generale le cause principali dell'uso inappropriato sono la prescrizione continuativa degli IPP dopo la dimissione e l'assenza di revisione periodica nei pazienti in terapia cronica.
Secondo le raccomandazioni, la profilassi a lungo termine con IPP sarebbe indicata solo in pazienti con una precedente ulcera peptica complicata o una combinazione di fattori di rischio (età >65, precedente ulcera non complicata, uso concomitante di ASA o FANS).
Nei pazienti che assumono steroidi da soli la gastroprotezione con IPP non è indicata di routine, a meno che non siano associati a FANS.
Diversi studi non hanno dimostrato associazioni tra uso di corticosteroidi e rischio di ulcera e sue complicanze.
L'uso profilattico di IPP non è neanche consigliato se FANS/ASA o COXIB sono prescritti a pazienti di età <65 anni e senza altri fattori di rischio.
Anche nei pazienti che assumono antidepressivi SSRI da soli non è indicata la gastroprotezione, mentre lo è se associati a FANS o ASA.
In soggetti senza altri fattori di rischio, anche la somministrazione di anticoagulanti, come eparine a basso peso molecolare o warfarin, non è un'indicazione ad associare la terapia con IPP, perché questi farmaci non sono direttamente gastrolesivi.
La terapia o la profilassi con IPP è indicata in situazioni ben definite, elencate di seguito.
Esofagite erosiva nella malattia da reflusso (GERD) - Nel 75-90% dei pazienti con esofagite erosiva è presente un'eccessiva esposizione acida nella parte distale dell'esofago. Ciò può essere dovuto a disfunzione dello sfintere esofageo inferiore, ridotta clearance esofagea del materiale refluito e ritardo nello svuotamento gastrico. La presenza di ernia iatale favorisce il reflusso, ma di solito solo per quelle più lunghe di 2 cm.
La GERD è un disturbo cronico recidivante, perché gli IPP non modificano le alterazioni motorie sottostanti. Sei mesi dopo la sospensione degli IPP solo il 10% dei pazienti con esofagite erosiva sono ancora in remissione.
Malattia da reflusso non erosiva (NERD) - La GERD è molto più complessa di quanto si pensasse in passato. L'esofagite erosiva rappresenta solo il 30% circa dei pazienti; il restante 70% è affetto da NERD, in cui non vengono rilevate lesioni esofagee all’endoscopia.
L’uso della pHmetria delle 24 ore, che permette di distinguere i reflussi acidi da quelli non acidi, ha permesso di capire che i pazienti NERD sono molto eterogenei.
Si possono identificare tre sottogruppi:
- NERD con eccesso di acido in esofago;
- esofago ipersensibile ai reflussi acidi o non acidi, con normale esposizione acida esofagea e associazione sintomo-reflusso positiva;
- pirosi funzionale (FH, functional heartburn): non c'è né eccesso di acido in esofago, né correlazione positiva tra sintomi tipici ed episodi di reflusso di qualsiasi tipo registrati dalla pHmetria.
Poiché gli IPP sono in grado di controllare meglio la secrezione acida diurna rispetto a quella notturna, in caso di sintomi notturni persistenti e importanti, è utile frazionare la dose giornaliera in due somministrazioni separate, una prima di colazione e l'altra prima di cena, in modo da ottenere un'azione farmacodinamica più prolungata fino alle prime ore della notte.
Anche i pazienti con NERD tendono a recidivare fino al 75% dei casi sei mesi dopo l'interruzione della terapia e può essere necessario un trattamento a lungo termine. La terapia di mantenimento può essere continua nei pochi casi con frequenti ricadute o a domanda nella maggior parte dei pazienti.
GERD con sintomi extra-esofagei - È molto diffusa l’opinione che la GERD si possa presentare con sintomi extra-esofagei, come raucedine, tosse cronica e asma, anche se la relazione causale tra questi sintomi respiratori e gli episodi di reflusso rimane molto controversa.
Di fatto, la terapia con IPP non ha dimostrato di essere superiore al placebo in molti di questi pazienti, a meno che la relazione tra GERD e sintomi atipici sia stata chiaramente dimostrata da test funzionali.
Nessuna revisione sistematica o meta-analisi ha mostrato un successo significativo della terapia con IPP rispetto al placebo nei pazienti con laringite cronica. Inoltre, asma e GERD possono coesistere: un reflusso patologico è stato riscontrato nel 40-90% degli asmatici.
Esofago di Barrett - L'esofago di Barrett è la sostituzione del normale epitelio squamoso della parte distale dell'esofago con metaplasia colonnare ed è la complicanza più importante della GERD, perché è considerata una lesione precancerosa. È associata alla massima esposizione all'acido rispetto ad altre forme di questa malattia, per cui l'uso di una potente terapia antisecretoria con IPP è fortemente indicata.
Esofagite eosinofila - Gli IPP sono il trattamento di prima linea dell'esofagite eosinofila. Altre alternative efficaci, come la dieta e gli steroidi topici, dovrebbero essere utilizzate come seconda scelta, perché al momento non ci sono criteri in grado di predire la risposta agli IPP in questi pazienti.
Eradicazione dell’Helicobacter pylori - È ben dimostrato che l’eradicazione può trattare gastrite cronica e ulcere con scomparsa definitiva delle recidive e delle complicanze.
Ulcere HP-negative - Possono essere ulcere da FANS o idiopatiche che beneficiano della terapia con IPP. Può essere necessaria una terapia a lungo termine.
Dispepsia da FANS - Una terapia breve (4-8 settimane) può controllare adeguatamente i sintomi.
Sindrome di Zollinger-Ellison - Gli IPP sono i farmaci di scelta, a volte a dosi 3-4 volte quella standard.
Profilassi delle ulcere da stress - Le linee guida consigliano gli IPP nei pazienti critici in terapia intensiva.
Dispepsia funzionale - Consiste in sintomi a livello epigastrico (dolore, pirosi) e/o postprandiale. Sono pazienti senza ipersecrezione, nei quali spesso viene fatto un tentativo terapeutico con IPP. Il successo della terapia va dal 10% al 30% dei casi. Può essere indicata una terapia a bassa dose e a breve termine, con frequente rivalutazione della necessità di proseguire il trattamento.
In pratica - Come per tutte le terapie croniche, al momento del rinnovo della prescrizione di IPP è sempre consigliabile rivalutarne la necessità.
Va tenuto presente che solo in poche situazioni è necessaria ed evidence-based una terapia a lungo termine (superiore alle 8 settimane).
La revisione delle evidenze sulla deprescrizione degli IPP negli adulti (riduzione posologica, sospensione, passaggio all’uso "on-demand") non ha dimostrato importanti conseguenze cliniche negative.
Le linea guida canadesi per la medicina di famiglia raccomandano di considerare la deprescrizione degli IPP in adulti che abbiano completato un ciclo minimo di 4 settimane di trattamento, con risoluzione dei sintomi.
Le modalità consigliate per sospendere gli IPP sono:
- riduzione del dosaggio;
- sospensione e sostituzione con l’uso on-demand;
- sostituzione con anti-H2 in alternativa agli IPP.
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💊 Altri post in tema
- Deprescrizione degli inibitori di pompa protonica
- Nuove linee guida per la malattia da reflusso e PPI
- La "classica" laringite da reflusso
- Deprescrivere gli inibitori di pompa: perché, a chi e come?
Proton pump inhibitors: use and misuse in the clinical setting.
Expert Rev Clin Pharmacol. 2018 Nov;11(11):1123-1134
The appropriate use of proton-pump inhibitors.
Minerva Med. 2018 Oct;109(5):386-399
The appropriate use of proton pump inhibitors (PPIs): Need for a reappraisal.
Eur J Intern Med. 2017 Jan;37:19-24
Proton pump inhibitors should not be used to treat persistent throat symptoms
BMJ 2022;376:o652
Proactive Measures Aimed at Improving Appropriateness of Use of Proton Pump Inhibitors in Clinical Practice.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2021 Feb;19(2):410
Overuse of proton pump inhibitors in nursing homes: An Italian multicenter observational study.
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2020 Apr;29(4):461-466
Drug-Drug Interactions and Prescription Appropriateness at Hospital Discharge: Experience with COVID-19 Patients.
Drugs Aging. 2021 Apr;38(4):341-346.
Overuse of acid suppression therapy in hospitalized patients.
South Med J. 2010 Mar;103(3):207-11
The Overuse of Proton Pump Inhibitors: Implications for Prescribing Physicians
Clinical Correlations - 2019, Oct 15
Proton Pump Inhibitors (PPIs): Is Perpetual Prescribing Inevitable?
Tools for Practice - Alberta College of Family Physicians - 25 Jun 2017
Deprescribing proton pump inhibitors: Evidence-based clinical practice guideline.
Can Fam Physician. 2017 May;63(5):354-364
Rapporto OsMed 2020
AIFA - Osservatorio Nazionale sull'impiego dei Medicinali
Gilberto Lacchia - Pubblicato 11/04/2022 - Aggiornato 11/04/2022
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