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Il tremore è un sintomo molto frequente e non è sempre facile stabilire se sia causato o esacerbato da un farmaco. Si classifica in base al comportamento associato: tremore d'azione di tipo cinetico (durante un movimento volontario) o posturale (mantenimento di una postura), tremore a riposo e tremore intenzionale (durante un movimento diretto a un obiettivo).
Alcuni fattori utili per la diagnosi del tremore da farmaci sono:
1) esclusione di altre cause mediche di tremore (p.es. ipertiroidismo, ipoglicemia);
2) rapporto temporale con l'inizio della terapia;
3) rapporto dose-risposta (l'aumento della dose peggiora il tremore e viceversa); e
4) mancanza di progressione (i tremori del morbo di Parkinson e i tremori essenziali si modificano nel tempo).
Alcuni fattori utili per la diagnosi del tremore da farmaci sono:
1) esclusione di altre cause mediche di tremore (p.es. ipertiroidismo, ipoglicemia);
2) rapporto temporale con l'inizio della terapia;
3) rapporto dose-risposta (l'aumento della dose peggiora il tremore e viceversa); e
4) mancanza di progressione (i tremori del morbo di Parkinson e i tremori essenziali si modificano nel tempo).
I pazienti più a rischio sono quelli più anziani, per diversi motivi:
Amiodarone: è un tremore dose-dipendente, che può comparire in ogni momento durante la terapia fino a un terzo dei pazienti e migliora entro 2 settimane dalla riduzione/sospensione della dose. Dato che l'amiodarone può causare ipertiroidismo è importante escluderlo come causa di tremore.
Cotrimossazolo può causare un tremore a riposo e posturale che si risolve alcuni giorni dopo la sospensione.
Antidepressivi triciclici: l'amitriptilina può indurre un tremore a riposo che può migliorare spontaneamente nel tempo.
Antidepressivi SSRI: si stima che il 20% dei pazienti che iniziano un SSRI sviluppino un tremore posturale o d'azione, senza avere un sintomo simile in anamnesi. Può iniziare 1-2 mesi dopo l'inizio della terapia e scomparire entro 1 mese dalla sospensione.
Litio: il tremore è il più frequente disturbo del movimento indotto da questo farmaco, che compare in circa un quarto dei pazienti. Può migliorare spontaneamente nel tempo. Utile la riduzione di dosaggio o la sostituzione. L'utilizzo di un beta-bloccante per trattare il tremore può peggiorare la depressione.
Acido valproico: è l'antiepilettico più spesso associato al tremore.
Salbutamolo: causa tremori nel 10-20% dei pazienti.
Neurolettici, come l'aloperidolo o la flunarizina, usata per la prevenzione dell'emicrania. Un altro neurolettico molto utilizzato, la metoclopramide, blocca i recettori dopaminergici e può indurre un tremore extrapiramidale a riposo. Il parkinsonismo nei pazienti che assumono metoclopramide è più frequente in quelli con insufficienza renale (è consigliabile una riduzione del dosaggio).
Levotiroxina: va considerato il sovradosaggio in caso di tremori.
Anticolinesterasici: il donepezil e la rivastigmina possono causare o aggravare un parkinsonismo.
La sospensione brusca delle benzodiazepine può dare una sindrome da astinenza a volte accompagnata da tremori.
Il pregabalin tradizionalmente non era considerato un tipico farmaco tremorigeno. Nel 2017 autori francesi hanno pubblicato un'osservazione particolarmente documentata su una sindrome parkinsoniana in una donna di 58 anni che aveva assunto una dose progressiva di pregabalin per 3 anni, fino a 300 mg due volte al giorno, per una fibromialgia. La dose è stata quindi ridotta a 150 mg due volte al giorno a causa di tremori mioclonici e aumento di peso di 7 kg. Oltre a un tremore d'azione preesistente, sono comparsi tremori a riposo al mento, alla mano sinistra e ai piedi. Coesistevano amimia, bradicinesia e il segno della ruota dentata, principalmente a sinistra. La paziente non aveva mai assunto neurolettici. Il pregabalin, l'ultimo farmaco introdotto, è stato sospeso, e 4 settimane dopo si è osservata la totale scomparsa della sindrome parkinsoniana. Persisteva solo il tremore d'azione preesistente.
Negli ultimi anni sulle banche dati di reazioni avverse sono aumentate le segnalazioni di sindromi extrapiramidali associate a pregabalin.
È curioso notare come le sindromi extrapiramidali non siano citate nella scheda tecnica europea del pregabalin, mentre siano menzionate in quella americana.
Drug-induced tremors
Lancet Neurol. 2005 Dec;4(12):866-76
- Interazione con le patologie di base (p.es. il parkinsonismo indotto da metoclopramide è più intenso in caso di insufficienza renale).
- Polifarmacoterapia (p.es. interazioni tra diversi antiepilettici con aumento delle concentrazioni sieriche e del tremore).
- Associazione di farmaci tremorigenici (salbutamolo e teofillina nella BPCO).
Amiodarone: è un tremore dose-dipendente, che può comparire in ogni momento durante la terapia fino a un terzo dei pazienti e migliora entro 2 settimane dalla riduzione/sospensione della dose. Dato che l'amiodarone può causare ipertiroidismo è importante escluderlo come causa di tremore.
Cotrimossazolo può causare un tremore a riposo e posturale che si risolve alcuni giorni dopo la sospensione.
Antidepressivi triciclici: l'amitriptilina può indurre un tremore a riposo che può migliorare spontaneamente nel tempo.
Antidepressivi SSRI: si stima che il 20% dei pazienti che iniziano un SSRI sviluppino un tremore posturale o d'azione, senza avere un sintomo simile in anamnesi. Può iniziare 1-2 mesi dopo l'inizio della terapia e scomparire entro 1 mese dalla sospensione.
Litio: il tremore è il più frequente disturbo del movimento indotto da questo farmaco, che compare in circa un quarto dei pazienti. Può migliorare spontaneamente nel tempo. Utile la riduzione di dosaggio o la sostituzione. L'utilizzo di un beta-bloccante per trattare il tremore può peggiorare la depressione.
Acido valproico: è l'antiepilettico più spesso associato al tremore.
Salbutamolo: causa tremori nel 10-20% dei pazienti.
Neurolettici, come l'aloperidolo o la flunarizina, usata per la prevenzione dell'emicrania. Un altro neurolettico molto utilizzato, la metoclopramide, blocca i recettori dopaminergici e può indurre un tremore extrapiramidale a riposo. Il parkinsonismo nei pazienti che assumono metoclopramide è più frequente in quelli con insufficienza renale (è consigliabile una riduzione del dosaggio).
Levotiroxina: va considerato il sovradosaggio in caso di tremori.
Anticolinesterasici: il donepezil e la rivastigmina possono causare o aggravare un parkinsonismo.
La sospensione brusca delle benzodiazepine può dare una sindrome da astinenza a volte accompagnata da tremori.
Il pregabalin tradizionalmente non era considerato un tipico farmaco tremorigeno. Nel 2017 autori francesi hanno pubblicato un'osservazione particolarmente documentata su una sindrome parkinsoniana in una donna di 58 anni che aveva assunto una dose progressiva di pregabalin per 3 anni, fino a 300 mg due volte al giorno, per una fibromialgia. La dose è stata quindi ridotta a 150 mg due volte al giorno a causa di tremori mioclonici e aumento di peso di 7 kg. Oltre a un tremore d'azione preesistente, sono comparsi tremori a riposo al mento, alla mano sinistra e ai piedi. Coesistevano amimia, bradicinesia e il segno della ruota dentata, principalmente a sinistra. La paziente non aveva mai assunto neurolettici. Il pregabalin, l'ultimo farmaco introdotto, è stato sospeso, e 4 settimane dopo si è osservata la totale scomparsa della sindrome parkinsoniana. Persisteva solo il tremore d'azione preesistente.
Negli ultimi anni sulle banche dati di reazioni avverse sono aumentate le segnalazioni di sindromi extrapiramidali associate a pregabalin.
È curioso notare come le sindromi extrapiramidali non siano citate nella scheda tecnica europea del pregabalin, mentre siano menzionate in quella americana.
Drug-induced tremors
Lancet Neurol. 2005 Dec;4(12):866-76
Drug-induced tremor
Prescrire Int. 2018 feb;27(190):41-44.
Prescrire Int. 2018 feb;27(190):41-44.
Gilberto Lacchia - Pubblicato 23/07/2018 - Aggiornato 19/10/2018
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