[Tempo di lettura: 7 min] CASO CLINICO
Acamprosato (Campral°) 333 mg 2 cp x 2
Mirtazapina cp 30 mg 1/2 cp alla sera
Trimipramina gocce 10 - 10 - 20
Lamotrigina 150 mg alla sera
Paroxetina 20 mg 1 cp al mattino e 1/2 cp dopo pranzo
Lorazepam 2,5 mg 1 cp x 3 (+ 1 al bisogno nelle 24 ore)
Nell'ultima settimana ha avuto delle piccole ricadute con assunzione di alcol in quantità moderata e ha richiesto una nuova valutazione psichiatrica. Lo specialista lo vede e aggiunge litio carbonato 300 mg x 2 come stabilizzatore dell'umore e Trittico 10 gocce prima di coricarsi e che Carlo inizia ad assumere di giovedì.
Il lunedì successivo viene in studio accusando malessere generale e vomito; ha episodi di vomito ripetuti, anche dopo un semplice bicchier d'acqua. È anche disturbato da episodiche palpitazioni ("Ogni tanto mi sembra che il cuore non funzioni").
Alla visita presenta un tremore fine delle dita, instabilità posturale con Romberg positivo, PA 150/90 FC 95/m (con extrasistoli) e riflessi patellari bilateralmente molto vivaci.
Carlo viene inviato in pronto soccorso per sospetto sovradosaggio da litio e per un controllo ECG visti i sintomi cardiologici. Il dosaggio della litiemia non mostra una dose tossica (0,83, ancora all'interno del range 0,40 - 1,00 mmol/L, ma già superiore, dopo soli tre giorni di terapia, al target di 0,6 consigliato nelle fasi iniziali del trattamento).
Dopo un'osservazione di 12 ore in pronto soccorso viene dimesso con il sospetto diagnostico di sindrome serotoninergica, sospensione del litio e di alcuni altri farmaci con effetti serotoninergici.
La terapia seguita da Carlo presenta numerose possibilità di interazione farmacologica:
Tra le caratteristiche peculiari vi sono alterazioni dello stato mentale, instabilità autonomica e iperattività neuromuscolare, ma le presentazioni meno gravi possono essere aspecifiche, rendendo difficile la diagnosi nei casi lievi.
La diagnosi è clinica e può essere effettuata utilizzando i criteri di tossicità serotoninica di Hunter, che abbinano l'anamnesi di un farmaco serotoninergico assunto nelle ultime 5 settimane con uno qualsiasi dei seguenti sintomi:
- Allungamento dell'intervallo QT: mirtazapina, trimipramina e paroxetina aumentano il rischio di cardiotossicità per allungamento dell'intervallo QT (la loro associazione è generalmente controindicata). L'ulteriore aggiunta del litio e del trazodone introduce altri due farmaci che prolungano l'intervallo QT.
- Rischio di sovradosaggio di litio: l'interazione con trimipramina e paroxetina aumenta il rischio di tossicità da litio.
- Rischio di sindrome serotoninergica: viene aumentato dal litio, dall'interazione tra triciclico e SSRI e dalla associazione di diversi SSRI.
- Depressione del SNC: l'associazione di litio e triciclici con la lamotrigina e benzodiazepine è da utilizzare con cautela per l'aumento sinergico dell'effetto di depressione respiratoria e sul SNC (soprattutto in pazienti anziani).
Tra le caratteristiche peculiari vi sono alterazioni dello stato mentale, instabilità autonomica e iperattività neuromuscolare, ma le presentazioni meno gravi possono essere aspecifiche, rendendo difficile la diagnosi nei casi lievi.
La diagnosi è clinica e può essere effettuata utilizzando i criteri di tossicità serotoninica di Hunter, che abbinano l'anamnesi di un farmaco serotoninergico assunto nelle ultime 5 settimane con uno qualsiasi dei seguenti sintomi:
- clonie spontanee
- clonie inducibili + agitazione o diaforesi
- clonie oculari + agitazione o diaforesi
- clonie oculari o inducibili + ipertonia, temperatura > 38 °C
- tremore + iperreflessia
I fattori di rischio per SS sono la politerapia e una recente variazione del dosaggio o sovradosaggio di farmaci associati alla SS; i casi gravi sono di solito in rapporto a interazioni farmacologiche.
La sintomatologia è a insorgenza improvvisa, di solito entro 24 ore dall'assunzione di un farmaco serotoninergico, aumento della dose o associazione di un altro farmaco serotoninergico.
La sintomatologia è a insorgenza improvvisa, di solito entro 24 ore dall'assunzione di un farmaco serotoninergico, aumento della dose o associazione di un altro farmaco serotoninergico.
La triade sintomatologica caratteristica comprende tre gruppi di sintomi:
La terapia è guidata dalla gravità della presentazione.
In tutti i pazienti è fondamentale interrompere la somministrazione dei farmaci in causa. La terapia è di supporto e i pazienti vanno tenuti in osservazione per almeno 6 ore, possibilmente in una struttura in grado di mantenere un monitoraggio cardiaco.
Le benzodiazepine sono i farmaci di scelta per la sedazione. Nei casi con ipertermia non vanno somministrati antipiretici (la temperatura aumenta per l'attività muscolare), né betabloccanti per l'ipertensione (possono causare ipotensione e shock in pazienti con instabilità autonomica e mascherare la tachicardia utile per monitorare la risposta alla terapia).
I casi lievi/moderati generalmente si risolvono entro 24-72 ore e non richiedono ricovero ospedaliero.
Tornando a Carlo, che assumeva da alcuni mesi una terapia con molte potenziali interazioni, la situazione può essere stata improvvisamente scompensata dalla prescrizione del litio e, soprattutto, del trazodone che, anche a una dose modesta, può essere stata la goccia che ha fatto traboccare il vaso scatenando la sintomatologia.
Carlo si è presentato lamentando principalmente il vomito: una risposta automatica, con la prescrizione di un sintomatico (Plasil!), in questo caso sarebbe stata catastrofica, per il mancato riconoscimento di una situazione pericolosa e l'aggiunta di un farmaco interagente e con effetti serotoninergici (in letteratura sono descritti diversi casi di SS iniziata dopo l'assunzione di metoclopramide in pazienti trattati con SSRI).
Sindrome serotoninergica
Manuale Merck
- alterazione dello stato mentale (agitazione, ansia, disorientamento, inquietudine, nervosismo);
- anomalie neuromuscolari (tremori, clonie, iperreflessia, rigidità muscolare, Babinski bilaterale, acatisia);
- iperattività autonomica (ipertensione, tachicardia, tachipnea, ipertermia, midriasi, diaforesi, secchezza delle mucose, vampate, brividi, vomito, diarrea, borborigmi iperattivi, aritmie).
La terapia è guidata dalla gravità della presentazione.
In tutti i pazienti è fondamentale interrompere la somministrazione dei farmaci in causa. La terapia è di supporto e i pazienti vanno tenuti in osservazione per almeno 6 ore, possibilmente in una struttura in grado di mantenere un monitoraggio cardiaco.
Le benzodiazepine sono i farmaci di scelta per la sedazione. Nei casi con ipertermia non vanno somministrati antipiretici (la temperatura aumenta per l'attività muscolare), né betabloccanti per l'ipertensione (possono causare ipotensione e shock in pazienti con instabilità autonomica e mascherare la tachicardia utile per monitorare la risposta alla terapia).
I casi lievi/moderati generalmente si risolvono entro 24-72 ore e non richiedono ricovero ospedaliero.
Tornando a Carlo, che assumeva da alcuni mesi una terapia con molte potenziali interazioni, la situazione può essere stata improvvisamente scompensata dalla prescrizione del litio e, soprattutto, del trazodone che, anche a una dose modesta, può essere stata la goccia che ha fatto traboccare il vaso scatenando la sintomatologia.
Carlo si è presentato lamentando principalmente il vomito: una risposta automatica, con la prescrizione di un sintomatico (Plasil!), in questo caso sarebbe stata catastrofica, per il mancato riconoscimento di una situazione pericolosa e l'aggiunta di un farmaco interagente e con effetti serotoninergici (in letteratura sono descritti diversi casi di SS iniziata dopo l'assunzione di metoclopramide in pazienti trattati con SSRI).
Sindrome serotoninergica
Manuale Merck
Serotonin Syndrome
Dynamed
Prevention, recognition, and management of serotonin syndrome
Am Fam Physician. 2010;81(9):1139-1142
Gilberto Lacchia
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Pubblicato: 17/08/2020 Aggiornato: 17/08//2020
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