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331 - Valutare gli aumenti della creatinchinasi

[Tempo di lettura: 8 min] 

Un aumento della creatinchinasi è un riscontro frequente in medicina generale. La maggior parte dei casi lievi dipendono da cause transitorie e autolimitantesi. In alcune situazioni è opportuna una valutazione diagnostica più approfondita.

La creatinchinasi (CK) è l'enzima più utilizzato per diagnosi e follow up delle malattie muscolari. Le concentrazioni sieriche aumentano in risposta alla lesione muscolare ed è l'indicatore più sensibile di danno muscolare e il miglior parametro del decorso della lesione muscolare.

La CK è un dimero e si presenta in tre isoenzimi diversi (MM, MB e BB), che possono essere distinti all’elettroforesi. Il muscolo scheletrico ha la più alta concentrazione di CK di qualsiasi tessuto, con più del 99% MM e piccole quantità di MB.

Il tessuto cardiaco ha la più alta concentrazione di CK-MB, che rappresenta circa il 20% della CK cardiaca (la troponina I è un marker più specifico di danno miocardico rispetto alla CK-MB, utilizzata un tempo, poiché non sembra essere presente né nel muscolo scheletrico normale né in quello lesionato).

La CK del tessuto cerebrale consiste per il 90% di CK-BB e il resto di CK-MM. Piccole quantità di CK si trovano anche nell'intestino, nei polmoni e nella vescica.

L'intervallo di riferimento normale della CK è 40-320 IU/L per gli uomini e 25-200 IU/L per le donne, con variazioni tra i laboratori.

I livelli di CK dipendono dall'età, dal sesso e dalla massa muscolare: il limite superiore di normalità (ULN) è più alto negli uomini rispetto alle donne.

L'invecchiamento è associato a una riduzione della massa muscolare, per cui piccoli aumenti di CK possono indicare una maggiore estensione del danno muscolare negli anziani.

Le patologie che interessano i muscoli comprendono mialgie (dolore muscolare senza aumento di CK), miopatie (dolore muscolare con aumento di CK) e rabdomiolisi (dolore muscolare, debolezza e/o edemi con mioglobinuria e CK elevata).

La CK può anche essere elevata senza alcun sintomo muscolare. Non esiste una chiara correlazione tra livelli sierici ed estensione del danno muscolare. Una CK >5000 IU/L (10-50 volte il limite superiore della norma) dovrebbe far pensare a una rabdomiolisi.


Aumento della CK

La maggior parte dei casi di aumento della CK può essere attribuita a varianti normali o agli effetti acuti dell'esercizio, soprattutto se associato a disidratazione.
Altre cause possono essere traumi muscolari indotti da convulsioni o interventi chirurgici, o tossicità diretta dei farmaci.

Tra le cause farmacologiche, le statine e i fibrati sono comuni. Può essere in causa anche l’interazione tra le statine e farmaci metabolizzati dal CYP3A4 (claritromicina, antimicotici azolici).

Altre cause farmacologiche sono glucocorticoidi, colchicina, cocaina, antimalarici, antiretrovirali, antipsicotici e alcool.

Tra le cause meno frequenti vi sono quelle endocrine, autoimmuni e infiammatorie. Una piccola percentuale di pazienti è affetta da una miopatia infiammatoria.

Esistono delle forme asintomatiche in tutti i gruppi etnici, con livelli tra 200 e 2500 UI/L. Nel 10% dei casi si possono osservare aumenti fino a 5000 UI/L.

L’assunzione di integratori a base di creatina (per esempio nel body building) non ha effetto sul livello di CK ma solo sulla creatininemia.

Orientamento diagnostico

Per la valutazione degli aumenti della CK è utile considerare l’ampiezza dell’aumento rispetto al valore superiore della norma (ULN).

CK inferiore a 4 volte ULN - La maggior parte di questi aumenti (fino a circa 500-600 UI/L) dipendono dall’esercizio fisico o cause transitorie e si risolvono spontaneamente.

Dopo l’esercizio fisico, soprattutto anaerobico, i valori si normalizzano con 3-7 giorni di riposo e idratazione adeguata.

È importante l’anamnesi farmacologica e la presenza di patologie muscolari famigliari.

Un valore stabilmente elevato in un soggetto asintomatico non richiede ulteriori accertamenti.

CK tra 4 e 10 volte ULN - Vanno ipotizzate cause secondarie, anche in presenza di sintomi vaghi o lievi: le cause farmacologiche e l’ipotiroidismo sono quelle più comuni.

Un pannello iniziale di ematochimici dovrebbe comprendere:

  • Funzionalità renale, epatica e tiroidea
  • Calcemia, calcio ionizzato
  • Fosfato
  • Magnesio
  • 25-OH-vitamina D
Le cause autoimmuni sono più frequenti nei pazienti sintomatici tra 50 e 60 anni. Questi pazienti andrebbero inviati ai reumatologi.

CK superiore a 10 volte ULN - I pazienti che si presentano con dolore muscolare, debolezza e/o edemi vanno valutati urgentemente per stabilire un eventuale danno renale (oliguria e/o insufficienza renale acuta).

Se la CK è superiore a 50 volte ULN e la funzione renale è normale, i pazienti andrebbero valutati in sede specialistica a livello metabolico o neurologico (possibile miopatia metabolica o genetica).

Pazienti in terapia con statine

È uno dei casi più frequenti. Anche in questa situazione è importante l’entità dell’aumento di CK.

Sintomi tollerabili e aumento <4x ULN - Spesso la sintomatologia si risolve in 6-8 settimane senza dove sospendere la statina.

Sintomi importanti e aumento <4x ULN - È consigliabile sospendere la statina per 4-6 settimane. Se la CK ritorna a valori normali si può tentare un rechallenge riducendo la posologia o cambiando la statina. Se la CK persiste elevata è utile una consulenza specialistica per valutare altre cause.

Sintomi intollerabili e aumento >4x <10 ULN - In questi casi la statina va sospesa ed eventualmente sostituita con altri farmaci dopo la normalizzazione della CK.

Sintomi e aumento >10-50x ULN - Sospendere la statina per 6 settimane e controllare la funzionalità renale.

Sintomi e aumento >50x ULN - Invio urgente in pronto soccorso. Sospendere i farmaci ed escludere una rabdomiolisi.

Quando va dosata la CK?

La CK viene spesso considerato un esame routine nel monitoraggio della terapia con statine.

Le linee guida britanniche (NICE) sconsigliano di dosarla di routine, raccomandando la misurazione prima di iniziare una statina in soggetti con "dolore muscolare persistente inspiegabile" (con o senza terapia ipolipemizzante).

Il NICE sconsiglia di iniziare una terapia con statine in pazienti con CK >5xULN in due dosaggi a distanza di 7 giorni. Se la CK <5xULN la raccomandazione è quella di iniziare una terapia con statine a dosaggio ridotto.

Il NICE raccomanda anche di non dosare di routine la CK in soggetti asintomatici che assumono una statina.

Un dosaggio basale della CK può essere utile in pazienti a maggior rischio di miopatia da statine: anamnesi personale o famigliare di dolore muscolare, malattie autoimmuni, nefropatie (soprattutto nefrosi), positività all’HIV.

Alcune malattie sistemiche come sepsi, infarto polmonare, ischemia intestinale, neoplasie maligne, infezioni batteriche o virali (p.es. influenza) possono causare miositi. In questi casi la misurazione della CK ha poco valore clinico, a meno che non si sospetti una lesione renale acuta secondaria a rabdomiolisi.

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💊 Altri post in tema
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Investigating raised creatine kinase.
BMJ. 2021 Jun 23;373:n1486.

Muscle enzymes in the evaluation of neuromuscular diseases
UpToDate - Topic last updated: May 26, 2020.

Drug-induced myopathies
UpToDate - Topic last updated: Aug 12, 2021.

Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification
NICE - Last updated: 06 October 2021





Gilberto Lacchia - Pubblicato 20/10/2021 - Aggiornato 20/10/2021

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