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L'American Urological Association ha aggiornato le sue linea guida sulla gestione dei sintomi delle basse vie urinarie causati dall'iperplasia prostatica benigna (IPB). La prima parte riguarda la terapia medica e la seconda il trattamento chirurgico.
Punti chiave
▶ Gli alfa-bloccanti sono i principi attivi di prima scelta.
Sono farmaci che possono causare ipotensione e sincopi, soprattutto all’inizio della terapia; tachicardia e palpitazioni; disturbi dell’erezione.
Gli alfa-bloccanti sono associati alla intraoperative floppy iris syndrome, che può complicare la chirurgia della cataratta: prima della prescrizione è consigliabile informarsi su eventuali interventi di cataratta programmati.
▶ L'inibitore della fosfodiesterasi-5 tadalafil, alla dose di 5 mg/d, è stato approvato anche per i sintomi dell'IPB. Può essere un'opzione negli uomini con disfunzione erettile e sintomi da IPB.
Secondo alcuni autori l’effetto del tadalafil sui sintomi dell’IPB è minimo. Anche la linea guida afferma che, rispetto al placebo, il tadalafil ha ridotto di poco il punteggio dell’IPSS.
Il tadalafil, inoltre, può causare effetti avversi: cefalea e vampate di calore legate alla vasodilatazione; disturbi cardiovascolari a volte gravi, soprattutto nei pazienti con patologie cardiovascolari in anamnesi o età >45 anni; disturbi digestivi; disturbi della visione; ipoacusia; insonnia; dolori muscolari dose-dipendenti; priapismo.
Vanno tenute presenti anche le interazioni del tadalafil, soprattutto con antipertensivi, nitrati (controindicata l’associazione) e alfa-bloccanti. L’associazione di tadalafil con un alfa-bloccante è sconsigliata, anche perché non ha vantaggi rispetto all’uso dei singoli principi attivi.
▶ Gli inibitori della 5-alfa-reduttasi (5-ARI; finasteride e dutasteride) possono essere utilizzati in monoterapia iniziale per uomini con documentato importante aumento di volume della prostata (volume prostatico >30 cc alla diagnostica per immagini, PSA >1.5ng/dL o ingrossamento palpabile all'esplorazione rettale).
Sono necessari diversi mesi perché i sintomi rispondano alla terapia con 5-ARI.
Tra gli effetti avversi dei 5-ARI sono stati segnalati: vampate di calore; ginecomastia; diminuzione della libido e della funzione erettile; osteoporosi; depressione e ideazione suicidaria.
I 5-ARI sono secreti nel liquido seminale e possono inibire lo sviluppo dei genitali esterni dei nascituri. È prudente consigliare l'uso del preservativo in caso di rapporti sessuali con donne che potrebbero rimanere incinte.
Alcuni farmaci aumentano gli effetti avversi dei 5-ARI, soprattutto verapamil, la maggior parte dei macrolidi, gli antimicotici azolici e alcuni anti-retrovirali.
▶ L’associazione di un alfa-bloccante con un 5-ARI è appropriata in pazienti con documentato importante aumento di volume della prostata.
▶ In pazienti con sintomi da vescica iperattiva possono essere aggiunti farmaci anticolinergici. Possono causare ritenzione urinaria e va monitorato il residuo post-minzionale. Questi farmaci hanno anche molti altri potenziali effetti avversi, soprattutto negli anziani.
▶ I pazienti dovrebbero essere rivalutati dopo 4-12 settimane dall'inizio della terapia (sempre che gli eventi avversi non richiedano di anticipare la visita) per monitorare la risposta alla terapia. La rivalutazione dovrebbe comprendere una nuova somministrazione dell’IPSS.
Quando la terapia medica non è utile per alleviare i sintomi, o si verificano effetti avversi intollerabili legati ai farmaci, è indicato l’invio all’urologo per ulteriori accertamenti (p.es. urodinamica, cistoscopia, valutazione del volume della prostata) e/o trattamenti alternativi.
▶ La seconda parte della linea guida, diretta principalmente agli urologi, affronta gli approcci chirurgici che vanno dalla resezione transuretrale standard (TURP) alle più recenti procedure mininvasive.
Molte raccomandazioni, come per esempio la sequenza dei trattamenti, non sono definitive, e gli autori sottolineano un approccio individualizzato basato sulle dimensioni della prostata, sui sintomi predominanti (ostruttivi o iperattivi) e sugli effetti avversi dei farmaci.
Inoltre, anche se viene raccomandato l'uso dell'IPSS per il monitoraggio degli effetti della terapia, gli autori riconoscono che questa pratica non ha una giustificazione basata sull'evidenza.
Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA GUIDELINE PART I — Initial work-up and medical management.
J Urol 2021 Oct; 206:806.
Gilberto Lacchia - Pubblicato 22/10/2021 - Aggiornato 22/10/2021
Punti chiave
▶ La valutazione iniziale di routine dovrebbe comprendere anamnesi ed esame obiettivo, analisi delle urine per valutare eventuale glicosuria, proteinuria, ematuria e infezioni.
Per quantificare i sintomi è consigliato l’utilizzo dell'International Prostate Symptom Score (IPSS, integrato anche in molti gestionali per la medicina generale, come per esempio Millewin).
La misurazione del residuo post-minzionale e l'uroflussometria sono opzionali alla prima valutazione.
▶ Al paziente vanno suggerite modifiche comportamentali e dello stile di vita:
- Evitare di bere prima di coricarsi o uscire di casa.
- Urinare in due tempi per un miglior svuotamento della vescica.
- Ridurre il consumo di sostanze diuretiche come caffeina o alcool.
- Sospendere, se possibile, i farmaci che contribuiscono ai sintomi (p.es. anticolinergici).
▶ Gli alfa-bloccanti sono i principi attivi di prima scelta.
Sono farmaci che possono causare ipotensione e sincopi, soprattutto all’inizio della terapia; tachicardia e palpitazioni; disturbi dell’erezione.
Gli alfa-bloccanti sono associati alla intraoperative floppy iris syndrome, che può complicare la chirurgia della cataratta: prima della prescrizione è consigliabile informarsi su eventuali interventi di cataratta programmati.
▶ L'inibitore della fosfodiesterasi-5 tadalafil, alla dose di 5 mg/d, è stato approvato anche per i sintomi dell'IPB. Può essere un'opzione negli uomini con disfunzione erettile e sintomi da IPB.
Secondo alcuni autori l’effetto del tadalafil sui sintomi dell’IPB è minimo. Anche la linea guida afferma che, rispetto al placebo, il tadalafil ha ridotto di poco il punteggio dell’IPSS.
Il tadalafil, inoltre, può causare effetti avversi: cefalea e vampate di calore legate alla vasodilatazione; disturbi cardiovascolari a volte gravi, soprattutto nei pazienti con patologie cardiovascolari in anamnesi o età >45 anni; disturbi digestivi; disturbi della visione; ipoacusia; insonnia; dolori muscolari dose-dipendenti; priapismo.
Vanno tenute presenti anche le interazioni del tadalafil, soprattutto con antipertensivi, nitrati (controindicata l’associazione) e alfa-bloccanti. L’associazione di tadalafil con un alfa-bloccante è sconsigliata, anche perché non ha vantaggi rispetto all’uso dei singoli principi attivi.
▶ Gli inibitori della 5-alfa-reduttasi (5-ARI; finasteride e dutasteride) possono essere utilizzati in monoterapia iniziale per uomini con documentato importante aumento di volume della prostata (volume prostatico >30 cc alla diagnostica per immagini, PSA >1.5ng/dL o ingrossamento palpabile all'esplorazione rettale).
Sono necessari diversi mesi perché i sintomi rispondano alla terapia con 5-ARI.
Tra gli effetti avversi dei 5-ARI sono stati segnalati: vampate di calore; ginecomastia; diminuzione della libido e della funzione erettile; osteoporosi; depressione e ideazione suicidaria.
I 5-ARI sono secreti nel liquido seminale e possono inibire lo sviluppo dei genitali esterni dei nascituri. È prudente consigliare l'uso del preservativo in caso di rapporti sessuali con donne che potrebbero rimanere incinte.
Alcuni farmaci aumentano gli effetti avversi dei 5-ARI, soprattutto verapamil, la maggior parte dei macrolidi, gli antimicotici azolici e alcuni anti-retrovirali.
▶ L’associazione di un alfa-bloccante con un 5-ARI è appropriata in pazienti con documentato importante aumento di volume della prostata.
▶ In pazienti con sintomi da vescica iperattiva possono essere aggiunti farmaci anticolinergici. Possono causare ritenzione urinaria e va monitorato il residuo post-minzionale. Questi farmaci hanno anche molti altri potenziali effetti avversi, soprattutto negli anziani.
▶ I pazienti dovrebbero essere rivalutati dopo 4-12 settimane dall'inizio della terapia (sempre che gli eventi avversi non richiedano di anticipare la visita) per monitorare la risposta alla terapia. La rivalutazione dovrebbe comprendere una nuova somministrazione dell’IPSS.
Quando la terapia medica non è utile per alleviare i sintomi, o si verificano effetti avversi intollerabili legati ai farmaci, è indicato l’invio all’urologo per ulteriori accertamenti (p.es. urodinamica, cistoscopia, valutazione del volume della prostata) e/o trattamenti alternativi.
▶ La seconda parte della linea guida, diretta principalmente agli urologi, affronta gli approcci chirurgici che vanno dalla resezione transuretrale standard (TURP) alle più recenti procedure mininvasive.
Molte raccomandazioni, come per esempio la sequenza dei trattamenti, non sono definitive, e gli autori sottolineano un approccio individualizzato basato sulle dimensioni della prostata, sui sintomi predominanti (ostruttivi o iperattivi) e sugli effetti avversi dei farmaci.
Inoltre, anche se viene raccomandato l'uso dell'IPSS per il monitoraggio degli effetti della terapia, gli autori riconoscono che questa pratica non ha una giustificazione basata sull'evidenza.
Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA GUIDELINE PART I — Initial work-up and medical management.
J Urol 2021 Oct; 206:806.
Gilberto Lacchia - Pubblicato 22/10/2021 - Aggiornato 22/10/2021
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