INIZIARE LA TERAPIA CON OPPIOIDI
Il dolore è un sintomo debilitante con elevata prevalenza nei pazienti a fine vita. L’obiettivo della terapia con oppioidi è quello di ottenere un’analgesia adeguata minimizzando gli inevitabili effetti avversi.
Se si verificano effetti collaterali significativi all’inizio della terapia (di solito nausea e stipsi), è improbabile che i pazienti accettino di proseguire. Anticipare questi sintomi e prescrivere una terapia profilattica è utile per migliorare il controllo dei sintomi.
Gli oppioidi causano stipsi per la presenza di recettori a livello intestinale. All’inizio della terapia dovrebbe sempre essere prescritto un lassativo.
La nausea da oppioidi ha diverse cause: stimolazione della chemoreceptor trigger zone (CTZ), effetti sull'apparato vestibolare e distensione intestinale. Soprattutto nella prima settimana di terapia va prescritto un antiemetico, come la metoclopramide.
Dopo la prima settimana la nausea migliora nella maggior parte dei pazienti e l’antiemetico può essere utilizzato al bisogno.
Scelta del farmaco - La morfina rimane l’oppiode di scelta nella maggior parte dei casi. Se non è tollerata o il dolore non controllato, si può considerare l'ossicodone. I due farmaci hanno profili di interazione recettoriale leggermente diversi e diversa tollerabilità individuale.
Nel passaggio da un oppioide a un’altro è importante la conversione equianalgesica del dosaggio. Si possono usare tabelle di equianalgesia o le più pratiche app per smartphone (p.es. Orthodose per iOS e Android).
Gli oppioidi sono escreti per via renale. Codeina e morfina dovrebbero essere evitate nell'insufficienza renale. L'ossicodone è tollerato meglio perché è metabolizzato dal fegato per il 90%.
Con un eGFR <20 ml/min il fentanyl è preferibile, data l’escrezione renale molto limitata dei suoi metaboliti.
Cerotti transdermici - Ci sono alcune situazioni in cui possono avere una indicazione:
- Indisponibilità della via orale
- Problemi di compliance
- Insufficienza renale
- Intolleranza agli effetti collaterali di altri oppioidi
I cerotti vanno iniziati solo dopo che la dose efficace di oppioide (orale o sottocutanea) è già stata titolata e non nei pazienti näive. Il farmaco è assorbito lentamente dalla matrice del cerotto e sono necessarie diverse ore per raggiungere lo steady state.
I cerotti non sono quindi utilizzabili per la titolazione della dose analgesica e non vanno iniziati in pazienti con dolore non controllato.
Se il paziente sta assumendo una formulazione a rilascio modificato ogni 12 ore, l’ultima dose viene somministrata nel momento di applicazione del cerotto. Se sta facendo un’infusione continua sottocutanea, questa va continuata per 6 ore dopo l’applicazione del cerotto
NAUSEA
Prima di iniziare un farmaco antiemetico va cercata la causa sottostante che va risolta se possibile.
Identificare la causa e prescrivere un farmaco diretto verso gli specifici recettori in questione ne aumenta l'efficacia e riduce il rischio di effetti collaterali indesiderati.
I pazienti a fine vita hanno problemi di stipsi con una prevalenza dal 30 fino a oltre l’80%. Le cause sono multifattoriali: alterazioni biochimiche, scarsa o nulla mobilità, effetti collaterali delle terapie, ridotta assunzione di alimenti, occlusione intestinale.
La scelta del lassativo va personalizzata. Una revisione Cochrane sui lassativi in terapia palliativa ha concluso che non ci sono prove che singoli lassativi siano più efficaci di altri o causino meno effetti avversi.
Alcuni, come il lattulosio, possono provocare un gonfiore importante e fastidioso. Gli stimolanti possono causare crampi e vanno evitati in pazienti con occlusione intestinale.
Negli individui fragili, l’assunzione di grandi volumi di liquidi può essere irrealistica e i lassativi osmotici come il macrogol potrebbero essere poco utili.
Se le misure orali non hanno dato risultati, si dovrebbero considerare lassativi rettali (supposte, clisteri).
La stipsi ostinata da oppioidi può essere trattata con un antagonista periferico: parenterale come il metilnaltrexone (Relistor°) o orale come la naldemedina (Rizmoic°).
OCCLUSIONE INTESTINALE
In alcuni casi di occlusione incompleta, i procinetici come la metoclopramide possono stimolare la peristalsi e promuovere l'evacuazione. È necessario uno stretto monitoraggio perché si possono avere coliche dolorose.
Nelle occlusioni complete si deve prendere in considerazione un intervento chirurgico, come lo stenting palliativo; se non è adatto in un contesto di fine vita, possono essere utilizzati steroidi ad alte dosi per ridurre l'edema della parete intestinale. In alcuni casi possono risolvere l'ostruzione.
Per i sintomi delle coliche addominali sono utili la scopolamina butilbromuro (Buscopan°) o l'octreotide (Longastatina°).
Nausea e vomito associati all'occlusione possono essere difficili da gestire: come antiemetici si possono usare aloperidolo o levomepromazina (Nozinan°). Per chi non risponde agli antiemetici convenzionali può essere considerato il sondino naso-gastrico.
DISPNEA
È un sintomo presente in circa la metà dei pazienti a fine vita. Alcune cause sono direttamente associate a processi patologici (p.es. cancro del polmone, BPCO o infezioni), altre dipendono dal trattamento (p.es. radioterapia) e alcune sono il risultato di fattori psicologici (paura, ansia).
Se la causa è identificabile, va trattata quando possibile (toracentesi in caso di grossi versamenti pleurici, terapia antibiotica per le infezioni delle vie aeree, ansiolitici, ecc.).
Le terapie farmacologiche sono usate per regolarizzare la respirazione e attenuare la percezione della dispnea. Come prima scelta si possono usare oppioidi a basso dosaggio e a breve durata d’azione. Le benzodiazepine possono essere utili per ridurre la dispnea dovuta all’ansia e per pazienti ansiosi a causa della loro dispnea.
Nei pazienti con sibili espiratori, i broncodilatatori a breve durata d'azione sono spesso utili. È ragionevole un tentativo nella maggior parte dei pazienti in cui la dispnea è problematica, in quanto possono essere efficaci anche in assenza di broncocostrizione evidente.
L’ossigenoterapia è spesso utile, ma vanno soppesati benefici e rischi (p.es. depressione respiratoria da alte concentrazioni di ossigeno in pazienti con BPCO).
CONFUSIONE
Può presentarsi in modo acuto (delirium) o progressivo (demenza). Il delirium è caratterizzato da esordio acuto e fluttuante, disattenzione, pensiero disorganizzato e alterazione dei livelli di coscienza.
Le cause di delirium possono essere molteplici, a volte multifattoriali e non semplici da identificare nel paziente a fine vita:
- Infezioni
- Anomalie metaboliche o biochimiche
- Farmaci (oppioidi, steroidi e benzodiazepine )
- Stipsi e ritenzione urinaria
- Ipercalcemia (può essere trattata con idratazione endovenosa e bifosfonati)
- Metastasi o progressione di tumori cerebrali primari
- Confusione o agitazione nelle fasi terminali
Se non si riescono a identificare cause reversibili, va considerata la sedazione, bilanciando rischi e benefici.
Nei pazienti agitati o psicotici si possono usare aloperidolo (1-5 mg s.c.), levomepromazina (Nozinan°) o proclorperazina (Stemetil°).
Se non si osserva alcuna risposta entro 24-48 ore dalla somministrazione di dosi piene di aloperidolo, alternative possibili sono altri neurolettici più sedativi, come olanzapina o cloropromazina.
Se predomina l’ansia possono essere utili le benzodiazepine: lorazepam, diazepam, clonazepam o midazolam.
INSONNIA
È comune nei pazienti a fine vita: incide negativamente sulla qualità della vita e può aumentare l'intensità e la consapevolezza di altri sintomi (dolore, ansia, delirium). In caso di fallimento delle misure non farmacologiche, sono utili gli antidepressivi sedativi, come mirtazapina o trazodone.
SECREZIONI NELLE VIE AEREE
Nelle ultime ore di vita, l'aumento delle secrezioni delle vie aeree può interferire con il sonno, peggiorare la dispnea, causare tosse, aumentare l'angoscia dei caregiver e predisporre alle infezioni.
Oltre a rassicurare i parenti, sono utili un posizionamento adeguato, l’uso di aspiratori e gli anticolinergici come la scopolamina butilbromuro (Buscopan°, 20 mg s.c. ogni 4-6 ore).
SOSPENSIONE DI TERAPIE E VIE DI SOMMINISTRAZIONE
A fine vita il paziente può essere soporoso e non riuscire ad assumere farmaci per via orale. Spesso molte terapie possono essere sospese (antipertensivi, statine, bifosfonati, ecc.).
Alcune terapie indispensabili, come gli antiepilettici, potrebbero richiedere una via di somministrazione alternativa: per esempio, un’infusione continua di clonazepam potrebbe assicurare un adeguato controllo delle crisi.
Prescribing in end of life care
InnovAit, 2015:8(6), 340–347
Overview of managing common non-pain symptoms in palliative care
UpToDate - This topic last updated: Feb 23, 2021
Palliative care: The last hours and days of life
UpToDate - This topic last updated: Aug 05, 2020
Gilberto Lacchia - Pubblicato 14/06/2021 - Aggiornato 14/06/2021
Commenti
Posta un commento