290 - Crisi ipertensiva nel paziente asintomatico

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Le crisi ipertensive possono avere effetti gravi. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, il paziente si presenta asintomatico o quasi. È una situazione che può essere gestita dal medico di medicina generale.

L'ipertensione grave negli adulti è spesso definita da un valore sistolico ≥180 mmHg e/o diastolico ≥120 mmHg.

La presentazione può essere associata a molte complicanze acute e pericolose per la vita: encefalopatia ipertensiva, emorragie retiniche, papilledema o lesioni renali acute e subacute.

Molto più comune, tuttavia, è il paziente relativamente o completamente asintomatico, a volte con una leggera cefalea, ma nessun segno o sintomo di danno acuto degli organi bersaglio.

Caso a parte, non discusso in questo post, è la crisi ipertensiva in una donna incinta.

Dopo aver confermato i valori pressori con misurazioni ripetute, utilizzando una tecnica adeguata, è necessario porsi alcune domande.

Sono presenti segni di danno d’organo o di allarme?
Vanno ricercati segni di allarme che indicano una complicanza potenzialmente grave e richiedono un ricovero immediato. Un’epistassi o una sensazione di vertigine, se isolati, non vanno considerati di primo acchito come segni di allarme.

Quanto velocemente va ridotta la pressione arteriosa?
La pressione arteriosa (PA) dovrebbe essere ridotta in un periodo di ore fino a qualche giorno. 

 

Riduzioni più lente possono essere necessarie in pazienti anziani, ad alto rischio di ischemia cerebrale o miocardica se la riduzione pressoria è troppo rapida.

La rapidità con cui la PA dovrebbe essere portata a livelli sicuri è controversa. In assenza di sintomi, si suggerisce una riduzione graduale in un periodo da diverse ore fino ad alcuni giorni.

Si cerca di bilanciare rischi diversi:

• rischio di eventi avversi (ictus, insufficienza renale acuta o infarto miocardico) che possono verificarsi se la PA si riduce troppo rapidamente;
• rischio potenziale di eventi cardiovascolari che possono derivare dall'ipertensione grave se la PA non viene ridotta in tempi adeguati;
• non è dimostrato un beneficio dalla riduzione rapida della PA in pazienti con ipertensione grave asintomatica. Nella maggior parte dei casi la gestione può essere ambulatoriale.

In uno studio retrospettivo su circa 60.000 pazienti con ipertensione grave asintomatica, non è emerso alcun beneficio sostanziale dall’invio in pronto soccorso rispetto alla gestione ambulatoriale della crisi ipertensiva.

A 30 giorni i pazienti trattati ambulatorialmente erano ricoverati in ospedale meno frequentemente (48% vs 59%). A sei mesi, le percentuali di controllo della PA erano sovrapponibili e le percentuali di eventi cardiovascolari maggiori erano simili e basse in entrambi i gruppi (0,9%).

Qual è l'obiettivo pressorio?
In una prima fase si dovrebbero ottenere valori <160/<100 mmHg. La pressione arteriosa media non dovrebbe essere abbassata più del 25-30% nelle prime 2-4 ore. 

L'obiettivo a breve termine, nelle prime ore, potrebbe essere superiore a 160/100 mmHg in pazienti con valori molto alti.

Come si dovrebbe raggiungere questo obiettivo?
In uno studio, il solo riposo di 30 minuti in una stanza tranquilla ha prodotto una riduzione pressoria ≥20/10 mmHg in oltre un terzo dei pazienti.

Quando la riduzione con il solo riposo non è giudicata sufficiente, è opportuna una terapia farmacologica. Non c’è consenso unanime sul tipo (a breve durata o a lunga durata d’azione) o la classe di farmaci da utilizzare.

Quelli a breve durata d'azione più usati sono:

• Clonidina orale (0,1-0,2 mg; in Italia sono disponibili compresse da 0,15 e 0,30 mg [Catapresan°])
• Captopril orale (se non è presente un sovraccarico di volume) (6,25-12,5 mg)

I farmaci a breve durata d'azione sono usati più spesso quando si vuole ridurre la PA sotto una soglia arbitraria prima della dimissione, anche per motivi medico-legali, come in un pronto soccorso.

In altri casi sono utilizzati i farmaci ad effetto prolungato, quelli comunemente usati per l'ipertensione cronica (p.es. amlodipina, clortalidone) con follow-up dopo 1-2 giorni.

Può essere necessario aumentare la dose degli antipertensivi in corso: in molti casi, i pazienti assumono dosi subterapeutiche o è venuta meno la compliance.

Se l’ipertensione è dovuta a una elevata assunzione di sodio, è utile l’aggiunta di un diuretico appropriato al livello di funzionalità renale del paziente e il rafforzamento della restrizione dietetica del sodio.

Se la causa è una scarsa compliance a una terapia antipertensiva precedente (oltre la metà dei casi), è di solito sufficiente la reintroduzione dei farmaci usuali.

Se da un lato non è uniforme la scelta del farmaco da usare, dall’altro è ben definita la scelta da non fare: la nifedipina sublinguale a breve durata d’azione è controindicata, per il rischio di ipotensioni eccessive ed eventi cardiovascolari acuti, soprattutto nei più anziani.

Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults
UpToDate® - This topic last updated: Oct 14, 2020.

Hypertensive Urgency Not Really an Urgent Problem.
Am Fam Physician. 2016 Nov 1;94(9):750-753


Severe Asymptomatic Hypertension: Evaluation and Treatment.
Am Fam Physician. 2017 Apr 15;95(8):492-500






Gilberto Lacchia - Pubblicato 07/06/2021 - Aggiornato 07/06/2021