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L’edema è un gonfiore palpabile prodotto dall’espansione di volume del liquido interstiziale. Le cause possono essere molteplici, locali o sistemiche, acute o croniche. Anche molti farmaci possono essere causa di edema periferico.
L'edema è una manifestazione frequente di malattia sistemica che comporta un’alterata distribuzione dell'acqua corporea totale.
L'acqua corporea totale si suddivide in:
Alcune condizioni infiltrative non sono veri edemi da accumulo di liquidi: per esempio il mixedema pretibiale o il lipedema, un deposito bilaterale di grasso in eccesso negli arti inferiori che si osserva quasi esclusivamente nelle donne.
L'edema periferico, soprattutto agli arti inferiori, è comune in medicina generale e può comportare difficoltà diagnostiche. Può indicare una malattia sistemica e comportare una compromissione funzionale.
Anamnesi
Un'anamnesi dettagliata è fondamentale per restringere la diagnosi differenziale.
È importante stabilire decorso e localizzazione per definire l’edema come cronico (> 3 mesi) o acuto/subacuto (<3 mesi), uni- o bilaterale (tabella).
La presenza di dolore può indirizzare verso una trombosi venosa profonda (TVP), insufficienza venosa cronica o una complex regional pain syndrome.
Nell’insufficienza venosa cronica l’edema peggiora con una posizione eretta prolungata.
Dispnea o ortopnea indicano uno scompenso cardiaco, mentre intolleranza al calore, astenia e calo ponderale possono suggerire un mixedema da tireopatia autoimmune.
Vanno valutati i fattori di rischio per TVP (precedente tromboembolia, neoplasie attive, immobilizzazione, interventi chirurgici).
Il linfedema è più frequente in caso di radioterapia o chirurgia con interruzione del drenaggio linfatico.
È fondamentale l’anamnesi farmacologica (vedi sotto).
Esame obiettivo
Presenza di fovea: insufficienza venosa, TVP, linfedema acuto.
Mancanza di fovea: mixedema, linfedema cronico (è patognomonica l’impossibilità di formare una plica con due dita, segno di Stemmer).
Distensione delle giugulari, stasi basale: insufficienza cardiaca.
Eritema, dolorabilità: TVP, trombosi venosa superficiale, dermatite da stasi, infezioni.
Alterazioni cutanee: dermatite da stasi (con teleangectasie e varici).
Ecchimosi semilunare alla caviglia: può indicare la rottura di una cisti di Baker.
Ascite, spider nevi: cirrosi.
Dolorabilità: il lipedema è tipicamente dolente, mentre non lo è il linfedema.
Diagnosi
Un approccio diagnostico pratico consiste nello stratificare l'edema in base alla durata e alla localizzazione, per restringere la diagnosi differenziale.
EDEMA UNILATERALE ACUTO/SUBACUTO
La comparsa acuta di edema unilaterale richiede una valutazione tempestiva (TVP, cellulite, traumi).
Il punteggio di Wells è utile per stabilire il rischio di TVP.
In caso di rischio basso è utile il dosaggio del D-dimero, mentre in caso di rischio intermedio/alto è più prudente richiedere un ecodoppler venoso o quantomeno una ecografia con compressione (CUS).
Dopo aver escluso una TVP si possono considerare altre cause. In uno studio su 160 pazienti le cause più frequenti sono risultate:
Può indicare scompenso cardiaco, sindrome nefrosica acuta, effetti avversi da farmaci, TVP bilaterale (spesso associata a neoplasie) o compressione di una vena prossimale.
È utile un ecocardiogramma se i livelli di peptide natriuretico sono alti o nei pazienti con anamnesi di infarto miocardico.
EDEMA CRONICO
Le forme unilaterali degli arti inferiori sono meno comuni. Si possono osservare in caso di insufficienza venosa, sindrome postrombotica, linfedema e complex regional pain syndrome.
L’edema cronico bilaterale ha diverse cause:
L'edema è una manifestazione frequente di malattia sistemica che comporta un’alterata distribuzione dell'acqua corporea totale.
L'acqua corporea totale si suddivide in:
- intracellulare (due terzi)
- extracellulare (un terzo)
- plasma (un quarto)
- liquido interstiziale (tre quarti)
- aumento della pressione oncotica dello spazio interstiziale,
- aumento della pressione idrostatica intravascolare,
- aumento della permeabilità endoteliale,
- diminuzione della pressione oncotica all'interno del capillare o
- alterazioni del drenaggio linfatico.
Alcune condizioni infiltrative non sono veri edemi da accumulo di liquidi: per esempio il mixedema pretibiale o il lipedema, un deposito bilaterale di grasso in eccesso negli arti inferiori che si osserva quasi esclusivamente nelle donne.
L'edema periferico, soprattutto agli arti inferiori, è comune in medicina generale e può comportare difficoltà diagnostiche. Può indicare una malattia sistemica e comportare una compromissione funzionale.
Anamnesi
Un'anamnesi dettagliata è fondamentale per restringere la diagnosi differenziale.
È importante stabilire decorso e localizzazione per definire l’edema come cronico (> 3 mesi) o acuto/subacuto (<3 mesi), uni- o bilaterale (tabella).
La presenza di dolore può indirizzare verso una trombosi venosa profonda (TVP), insufficienza venosa cronica o una complex regional pain syndrome.
Nell’insufficienza venosa cronica l’edema peggiora con una posizione eretta prolungata.
Dispnea o ortopnea indicano uno scompenso cardiaco, mentre intolleranza al calore, astenia e calo ponderale possono suggerire un mixedema da tireopatia autoimmune.
Vanno valutati i fattori di rischio per TVP (precedente tromboembolia, neoplasie attive, immobilizzazione, interventi chirurgici).
Il linfedema è più frequente in caso di radioterapia o chirurgia con interruzione del drenaggio linfatico.
È fondamentale l’anamnesi farmacologica (vedi sotto).
Esame obiettivo
Presenza di fovea: insufficienza venosa, TVP, linfedema acuto.
Mancanza di fovea: mixedema, linfedema cronico (è patognomonica l’impossibilità di formare una plica con due dita, segno di Stemmer).
Distensione delle giugulari, stasi basale: insufficienza cardiaca.
Eritema, dolorabilità: TVP, trombosi venosa superficiale, dermatite da stasi, infezioni.
Alterazioni cutanee: dermatite da stasi (con teleangectasie e varici).
Ecchimosi semilunare alla caviglia: può indicare la rottura di una cisti di Baker.
Ascite, spider nevi: cirrosi.
Dolorabilità: il lipedema è tipicamente dolente, mentre non lo è il linfedema.
Diagnosi
Un approccio diagnostico pratico consiste nello stratificare l'edema in base alla durata e alla localizzazione, per restringere la diagnosi differenziale.
EDEMA UNILATERALE ACUTO/SUBACUTO
La comparsa acuta di edema unilaterale richiede una valutazione tempestiva (TVP, cellulite, traumi).
Il punteggio di Wells è utile per stabilire il rischio di TVP.
In caso di rischio basso è utile il dosaggio del D-dimero, mentre in caso di rischio intermedio/alto è più prudente richiedere un ecodoppler venoso o quantomeno una ecografia con compressione (CUS).
Dopo aver escluso una TVP si possono considerare altre cause. In uno studio su 160 pazienti le cause più frequenti sono risultate:
- Distrazione/strappo muscolare o lesione da torsione della gamba - 40%
- Edema della gamba in un arto paralizzato - 9%
- Linfangite o ostruzione linfatica - 7%
- Insufficienza venosa - 7%
- Cisti di Baker - 5%
- Cellulite - 3%
- Patologia del ginocchio - 2%
- Causa sconosciuta - 26%
Può indicare scompenso cardiaco, sindrome nefrosica acuta, effetti avversi da farmaci, TVP bilaterale (spesso associata a neoplasie) o compressione di una vena prossimale.
È utile un ecocardiogramma se i livelli di peptide natriuretico sono alti o nei pazienti con anamnesi di infarto miocardico.
EDEMA CRONICO
Le forme unilaterali degli arti inferiori sono meno comuni. Si possono osservare in caso di insufficienza venosa, sindrome postrombotica, linfedema e complex regional pain syndrome.
L’edema cronico bilaterale ha diverse cause:
- insufficienza venosa cronica,
- linfedema,
- apnea ostruttiva del sonno,
- gravidanza,
- insufficienza cardiaca cronica,
- sindrome nefrosica cronica,
- cirrosi e
- farmaci.
Analisi di laboratorio
Edema da farmaci
L'edema periferico da farmaci è un'entità polimorfa in termini di meccanismi, gravità e presentazione clinica.
Anche se, nella maggior parte dei casi, si tratta di un edema è bilaterale e con fovea, alcuni edemi periferici da farmaci possono essere eritematosi (p.es. pemetrexed), unilaterali (p.es. sirolimus) o associati a un'eruzione petecchiale che non scompare con la pressione (calcioantagonisti).
Alcuni fattori predispongono all’edema da farmaci:
Clinical manifestations and evaluation of edema in adults
UpToDate - Topic last updated: Mar 17, 2023
Peripheral Edema: Evaluation and Management in Primary Care.
Am Fam Physician. 2022 Nov;106(5):557-564
Drug-induced peripheral oedema: An aetiology-based review.
Br J Clin Pharmacol. 2021 Aug;87(8):3043-3055
Questionario STOP-Bang
Gilberto Lacchia - Pubblicato 03/04/2023 - Aggiornato 03/04/2023
- Esami metabolici di base
- Peptide natriuretico
- TSH
- Test di funzionalità epatica
- Rapporto proteine/creatinina nelle urine
Edema da farmaci
L'edema periferico da farmaci è un'entità polimorfa in termini di meccanismi, gravità e presentazione clinica.
Anche se, nella maggior parte dei casi, si tratta di un edema è bilaterale e con fovea, alcuni edemi periferici da farmaci possono essere eritematosi (p.es. pemetrexed), unilaterali (p.es. sirolimus) o associati a un'eruzione petecchiale che non scompare con la pressione (calcioantagonisti).
Alcuni fattori predispongono all’edema da farmaci:
- Sesso: è stato notato che le donne sono più suscettibili all’edema da amlodipina e verapamil. Ciò può dipendere dal fatto che le donne hanno più frequentemente insufficienza venosa o che raggiungono maggiori concentrazioni plasmatiche degli uomini per motivi farmacocinetici.
- Età: l'invecchiamento è associato a un equilibrio più precario tra flusso transcapillare, meccanismi di compensazione e capacità di drenaggio linfatico.
- Comorbidità: un esempio è il diabete. Oltre all'effetto della proteinuria sulla pressione oncotica capillare, la microangiopatia diabetica altera struttura e funzione dei piccoli vasi. Ciò comporta un aumento della permeabilità vascolare e perdita della regolazione del tono, con aumento della filtrazione capillare di liquidi attraverso i tessuti. La neuropatia diabetica può rendere insufficiente la pompa linfatica.
- Vasodilatazione: antipertensivi (calcioantagonisti, idralazina), antiparkinsoniani, antidepressivi o antipsicotici che inibiscono i recettori 5-HT2 (IMAO, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidone).
- Effetto sul rene: diversi farmaci inducono ritenzione idrica e/o salina sia direttamente attraverso l'azione antinatriuretica e/o antidiuretica (p.es. androgeni, inibitori dell'aromatasi, estrogeni, analoghi del GnRH, ormone della crescita, corticosteroidi, antagonisti del recettore dell'endotelina, oppioidi) sia indirettamente attraverso un effetto sul RAAS (p.es. alfabloccanti) sia con aumento del riassorbimento tubulare del sodio in caso di ipoperfusione renale (p.es. minoxidil, idralazina). L’inibizione delle prostaglandine renali prodotta dai FANS causa edema nel 2-5% dei pazienti che assumono questi farmaci.
- Linfedema: un'alterazione del drenaggio linfatico che supera la filtrazione transcapillare è prodotta da farmaci come tamoxifene, taxani e everolimus o sirolimus.
- Aumento della permeabilità capillare: i farmaci che aumentano la permeabilità capillare alle proteine causano perdita di liquidi ricchi di proteine dallo spazio intravascolare a quello interstiziale. Si osserva con farmaci antitumorali, citochine, ambrisentan e inibitori della calcineurina.
Clinical manifestations and evaluation of edema in adults
UpToDate - Topic last updated: Mar 17, 2023
Peripheral Edema: Evaluation and Management in Primary Care.
Am Fam Physician. 2022 Nov;106(5):557-564
Drug-induced peripheral oedema: An aetiology-based review.
Br J Clin Pharmacol. 2021 Aug;87(8):3043-3055
Questionario STOP-Bang
Gilberto Lacchia - Pubblicato 03/04/2023 - Aggiornato 03/04/2023
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