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Il reflusso gastroesofageo è un problema comune. In gravidanza può comparire ex novo o accentuarsi. Il trattamento di prima scelta è non farmacologico. In caso di necessità, tuttavia, alcuni farmaci si sono dimostrati sicuri anche in gravidanza.
Il reflusso gastroesofageo (RGE) è un problema comune, che riduce la qualità di vita e può avere ripercussioni sulla qualità del sonno e sull'alimentazione.
I fattori che predispongono al reflusso patologico includono l'aumento dell'età, lo stile di vita, il consumo di alcune bevande e alimenti, il sovrappeso, l'obesità e la gravidanza.
Le donne incinte possono avere sintomi quotidianamente e con maggiore frequenza con l'avanzare della gravidanza.
Le complicanze del RGE durante la gravidanza sono poco frequenti; i sintomi sono generalmente limitati al periodo della gravidanza, senza effetti a lungo termine.
La gestione del RGE in gravidanza si concentra sul sollievo della pirosi e del rigurgito, a meno che non sia associata a sintomi di allarme che potrebbero richiedere ulteriori indagini: emorragie gastrointestinali, vomito persistente, disfagia, dolore toracico e perdita di peso involontaria.
Il reflusso gastroesofageo (RGE) è un problema comune, che riduce la qualità di vita e può avere ripercussioni sulla qualità del sonno e sull'alimentazione.
I fattori che predispongono al reflusso patologico includono l'aumento dell'età, lo stile di vita, il consumo di alcune bevande e alimenti, il sovrappeso, l'obesità e la gravidanza.
Le donne incinte possono avere sintomi quotidianamente e con maggiore frequenza con l'avanzare della gravidanza.
Le complicanze del RGE durante la gravidanza sono poco frequenti; i sintomi sono generalmente limitati al periodo della gravidanza, senza effetti a lungo termine.
La gestione del RGE in gravidanza si concentra sul sollievo della pirosi e del rigurgito, a meno che non sia associata a sintomi di allarme che potrebbero richiedere ulteriori indagini: emorragie gastrointestinali, vomito persistente, disfagia, dolore toracico e perdita di peso involontaria.
Il RGE si verifica in media nel 30-50% delle gravidanze. Circa il 17% delle donne in gravidanza presenta contemporaneamente pirosi e rigurgito.
La comparsa di RGE in gravidanza è multifattoriale:
- progressiva diminuzione della pressione dello sfintere esofageo inferiore, per l'aumento di estrogeni e progesterone circolanti;
- aumento della pressione intragastrica secondaria all'ingrossamento dell'utero;
- alterazioni della peristalsi con inefficace motilità esofagea e tempo di eliminazione prolungato.
Modifiche dello stile di vita - Le modifiche dello stile di vita e della dieta sono il trattamento di prima scelta in gravidanza.
Le misure sullo stile di vita comprendono:
- elevare la testata del letto,
- mantenere una posizione in decubito laterale sinistro,
- ridurre o evitare alimenti che possono far precipitare il reflusso (cibi grassi e/o piccanti, agrumi, bevande gassate, alcol) ed
- evitare di sdraiarsi nelle 3 ore successive al pasto.
L'elevazione della testata del letto e la posizione in decubito laterale sinistro riducono l'acidità a livello esofageo.
Risultati migliori si possono ottenere riducendo i cibi grassi e le dimensioni dei pasti (aumentando la frequenza).
È ovviamente consigliabile la sospensione del fumo e la riduzione di caffeina e alcolici.
Antiacidi - Se le modifiche dello stile di vita non sono sufficienti, il trattamento farmacologico dovrebbe iniziare dagli antiacidi. Questi sono necessari nel 30-50% circa delle donne in gravidanza con RGE.
Antiacidi e alginati sono considerati sicuri in gravidanza e compatibili con l'allattamento.
In una revisione sistematica, gli antiacidi contenenti calcio, sono risultati utili anche per prevenire l’ipertensione e la preeclampsia.
L'assunzione eccessiva di carbonato di calcio può causare la milk-alkali syndrome, mentre è improbabile che questi antiacidi abbiano un effetto significativo sul neonato.
Anche gli antiacidi contenenti solfato di magnesio hanno determinato una riduzione del 50% del rischio di eclampsia e ridotto l'incidenza di mortalità materna in uno studio randomizzato controllato.
Non sono invece raccomandati gli antiacidi contenenti bicarbonato o trisilicato di magnesio.
Gli antiacidi contenenti bicarbonato di sodio possono causare un sovraccarico di liquidi fetali e materni e alcalosi metabolica. L'uso prolungato e ad alte dosi di trisilicato di magnesio è associato a distress respiratorio fetale, ipotonia e nefrolitiasi.
Sucralfato - Nelle pazienti che presentano sintomi persistenti di RGE pur assumendo antiacidi, il sucralfato può essere la successiva opzione farmacologica.
Uno studio sugli animali ha dimostrato la sua sicurezza in dosi 50 volte superiori a quelle utilizzate nell'uomo.
La scheda tecnica italiana del sucralfato, tuttavia, precisa che non esistono studi ben controllati su donne gravide, e il farmaco dovrebbe "essere usato solo se strettamente necessario. Non è noto se il sucralfato sia escreto nel latte materno, comunque la somministrazione del prodotto durante l'allattamento deve essere effettuata con cautela."
Inibitori della secrezione acida
Antagonisti dei recettori dell'istamina-2 (H2RA) e inibitori di pompa protonica (IPP) sono stati ampiamente utilizzati in gravidanza.
Antagonisti dei recettori dell'istamina-2 (terza scelta) - Se i sintomi persistono con gli antiacidi da soli, gli H2RA possono essere associati agli antiacidi stessi.
La cimetidina non è raccomandata per la possibilità di numerose interazioni farmacologiche; negli studi sugli animali, inoltre, ha provocato una riduzione delle dimensioni dei testicoli e della prostata, a causa della sua attività antiandrogena.
La ranitidina è stata ritirata dal mercato nel 2020 a causa dei livelli inaccettabili di N-nitrosodimetilammina.
La scheda tecnica italiana della famotidina informa che "nella pratica clinica, un gran numero di dati su donne in gravidanza esposte a famotidina (oltre 1.000 esiti in gravidanza) non indica né effetti malformativi né fetotossici. La famotidina può essere utilizzata durante la gravidanza, se necessario."
Inibitori della pompa protonica (quarta scelta) - Se gli H2RA combinati con gli antiacidi non sono in grado di controllare sufficientemente la gravità dei sintomi, è possibile utilizzare IPP in aggiunta agli antiacidi.
L'esperienza con gli IPP è minore rispetto agli H2RA, ma suggerisce che gli IPP siano probabilmente sicuri in gravidanza.
Un consenso di esperti raccomanda gli IPP solo per i sintomi intrattabili che non sono controllati da modifiche dello stile di vita, antiacidi o H2RA associati ad antiacidi.
Una meta-analisi di sette studi osservazionali non ha riscontrato alcuna differenza significativa nel rischio di difetti congeniti maggiori alla nascita, aborti spontanei o parto pretermine in 1530 donne esposte agli IPP durante la gravidanza rispetto a 133.410 non esposte.
La sicurezza degli IPP è stata valutata in uno studio di coorte pubblicato nel gennaio 2023, condotto in Corea del Sud tra il 2011 e il 2019, su quasi 2.700.000 donne in gravidanza (età 19-44), 40.500+ delle quali esposte a IPP durante il primo trimestre.
Le conclusioni dello studio sono state che l'uso di IPP durante il primo trimestre non è risultato associato a un aumento sostanziale del rischio di malformazioni congenite maggiori, difetti cardiaci congeniti, palatoschisi, idrocefalo e ipospadia. Anche i risultati di analisi controllate sui fratelli hanno rivelato che è improbabile che gli IPP siano un teratogeno importante.
I consulenti di UpToDate, in caso di sintomi nonostante l’uso di H2RA, suggeriscono omeprazolo, lansoprazolo o pantoprazolo piuttosto che altri, in quanto sono stati utilizzati e studiati più ampiamente in gravidanza.
Le schede tecniche italiane, tuttavia, non sono uniformi:
- Lansoprazolo: “Non sono disponibili dati clinici relativi a donne in gravidanza esposte a lansoprazolo. […] Quindi l’uso di lansoprazolo è sconsigliato durante la gravidanza.”
- Pantoprazolo: “Un moderato numero di dati in donne in gravidanza (tra 300 e 1.000 gravidanze esposte) indica che non vi sono malformazioni o tossicità fetale/neonatale associate a pantoprazolo. Gli studi effettuati sugli animali hanno mostrato tossicità riproduttiva. Come misura precauzionale è preferibile evitare l’uso di pantoprazolo durante la gravidanza.”
- Omeprazolo: “Omeprazolo può essere usato durante la gravidanza.”
Quando è necessario un trattamento farmacologico sono preferibili alcuni antiacidi e, solo se indispensabile, farmaci come gli H2RA o gli IPP.
I consulenti della rivista Prescrire suggeriscono l’omeprazolo, che è di gran lunga il più studiato in gravidanza.
Association Between Proton Pump Inhibitor Use During Early Pregnancy and Risk of Congenital Malformations.
JAMA Netw Open. 2023 Jan 3;6(1):e2250366
Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults
UpToDate - topic last updated: Sep 19, 2022
Evidence-based treatment recommendations for gastroesophageal reflux disease during pregnancy: A review.
Medicine (Baltimore). 2022 Sep 2;101(35):e30487
Pregnancy and drugs used in gastro-oesophageal reflux.
Prescrire Int. 2015 Dec;24(166):297-9
Are proton pump inhibitors safe during pregnancy and lactation? Evidence to date.
Drugs. 2012 Jan 22;72(2):171-9
The safety of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy: a meta-analysis.
Am J Gastroenterol. 2009 Jun;104(6):1541-5
Gilberto Lacchia - Pubblicato 05/04/2023 - Aggiornato 05/04/2023
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