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La valutazione della funzione renale è all’ordine del giorno per il medico di medicina generale. Bisogna tenerne conto sia per aggiustare le posologie di molti farmaci, sia per prevenire il deterioramento nei pazienti a rischio.
La velocità di filtrazione glomerulare (VFG) è il miglior indice della funzione renale e idealmente dovrebbe essere misurata con procedure standard che seguono la clearance di una sostanza esogena infusa.
Si tratta di metodi poco pratici. È ampiamente utilizzata la stima della VFG con equazioni validate. Queste equazioni utilizzano la relazione inversa tra concentrazione della creatininemia e VFG, applicando correzioni per età, sesso ed etnia.
Le stime della VFG sono espresse per 1,73 m2 di superficie corporea, che è la superficie media per un adulto. Perciò il valore potrebbe essere sovrastimato in individui minuti e viceversa.
La creatininemia, infatti, deriva prevalentemente dal muscolo: in pazienti con basso BMI e ridotta massa magra si riduce e la reale VFG potrebbe essere inferiore.
Al contrario, un giovane uomo muscoloso può avere una creatininemia aumentata e VFG falsamente ridotta.
La stima della VFG può essere falsamente bassa dopo un pasto ad alto contenuto di carne, dato l'aumento della creatininemia. In questi casi i pazienti dovrebbero evitare di mangiare carne per almeno 12 ore prima di ripetere l'esame.
Alcuni farmaci interferiscono con la secrezione tubulare della creatinina (trimetoprim, cimetidina, fenofibrato) e possono causare una stima della VFG falsamente bassa.
Primo riscontro di una IRC
La velocità di filtrazione glomerulare (VFG) è il miglior indice della funzione renale e idealmente dovrebbe essere misurata con procedure standard che seguono la clearance di una sostanza esogena infusa.
Si tratta di metodi poco pratici. È ampiamente utilizzata la stima della VFG con equazioni validate. Queste equazioni utilizzano la relazione inversa tra concentrazione della creatininemia e VFG, applicando correzioni per età, sesso ed etnia.
Le stime della VFG sono espresse per 1,73 m2 di superficie corporea, che è la superficie media per un adulto. Perciò il valore potrebbe essere sovrastimato in individui minuti e viceversa.
La creatininemia, infatti, deriva prevalentemente dal muscolo: in pazienti con basso BMI e ridotta massa magra si riduce e la reale VFG potrebbe essere inferiore.
Al contrario, un giovane uomo muscoloso può avere una creatininemia aumentata e VFG falsamente ridotta.
La stima della VFG può essere falsamente bassa dopo un pasto ad alto contenuto di carne, dato l'aumento della creatininemia. In questi casi i pazienti dovrebbero evitare di mangiare carne per almeno 12 ore prima di ripetere l'esame.
Alcuni farmaci interferiscono con la secrezione tubulare della creatinina (trimetoprim, cimetidina, fenofibrato) e possono causare una stima della VFG falsamente bassa.
Primo riscontro di una IRC
La malattia renale cronica è definita come un'anomalia renale, strutturale o funzionale, presente da almeno tre mesi.
Le anomalie più spesso riscontrate clinicamente che soddisfano questa definizione sono una riduzione sostenuta della VFG (<60 ml/min/1,73 m2) e l'albuminuria.
I pazienti con IRC possono presentare sintomi e segni che derivano direttamente dalla diminuzione della funzione renale, come edemi o ipertensione.
In molti casi non sono presenti sintomi clinici e la nefropatia viene spesso rilevata casualmente da una creatininemia elevata, una riduzione della VFG stimata (eGFR) o anomalie all'esame delle urine, quando questi esami sono richiesti per una valutazione di routine o per un disturbo non correlato.
A seconda della durata e della gravità dell’IRC, i pazienti possono anche presentare sintomi e/o segni di insufficienza renale prolungata, come debolezza e facile affaticabilità, anoressia, vomito, prurito e, a uno stadio molto avanzato, encefalopatia o convulsioni.
A seconda della durata e della gravità dell’IRC, i pazienti possono anche presentare sintomi e/o segni di insufficienza renale prolungata, come debolezza e facile affaticabilità, anoressia, vomito, prurito e, a uno stadio molto avanzato, encefalopatia o convulsioni.
Nella valutazione delle IRC di nuova diagnosi sono importanti anamnesi, esame obiettivo ed esami di laboratorio e diagnostica per immagini. Un utile strumento è l'algoritmo presentato da UpToDate (link al fondo).
Anamnesi - Presenza di diabete e/o ipertensione arteriosa di lunga data; malattia nefrovascolare in caso di arteriopatia periferica; pregressa insufficienza renale acuta; obesità, scompenso cardiaco, insufficienza epatica, infezioni ricorrenti delle vie urinarie, patologie ereditarie, neoplasie (mieloma, carcinoma renale) ed eventuali chemio-/radioterapie; ostruzione delle vie urinarie (pregressa chirurgia urologica, pelvica o retroperitoneale); anamnesi farmacologica; anamnesi lavorativa (esposizione a piombo).
Esame obiettivo - Segni di sovraccarico (scompenso cardiaco, cirrosi epatica) o di deplezione di volume (disidratazione); soffio addominale (stenosi dell'arteria renale); rash e lesioni cutanee (vasculiti, porpora).
Esami di laboratorio
- glicemia
- quadro lipidico
- emocromo (valutazione di un'anemia da insufficienza renale cronica)
- calcio, fosfato, potassio, sodio
- vitamina D
- PTH
- esame urine
Rapporto albumina:creatinina urinaria - Oltre a ripetere la misurazione della creatininemia in caso di valori patologici, è opportuno verificare la presenza di proteinuria.
Una proteinuria persistente implica un aumento del rischio di esiti negativi, come insufficienza renale progressiva, danno renale acuto, malattie cardiovascolari e morte.
Le strisce reattive per la proteinuria sono inaffidabili. La miglior valutazione si ottiene dal rapporto albumina:creatinina urinaria su un campione di urina casuale o del primo mattino.
Nelle nefropatie croniche non diabetiche, un rapporto albumina:creatinina urinaria >30 mg/mmol denota una proteinuria significativa che richiede un trattamento.
Tuttavia, è sempre più evidente che il rischio di morbilità e mortalità aumenta a livelli molto più bassi di albuminuria: le recenti linee guida hanno proposto un sistema di stadiazione più complesso in cui sia i soggetti diabetici che quelli non diabetici sono considerati proteinurici quando il rapporto albumina:creatinina supera i 3 mg/mmol.
Diagnostica per immagini - Un'ecografia renale è utile per escludere anomalie strutturali del rene o un’uropatia ostruttiva e per valutare la morfologia renale. Reni piccoli bilaterali suggeriscono una malattia renale cronica di lunga data.
I pazienti che all'ecografia hanno segni di ostruzione delle vie urinarie (idronefrosi) richiedono ulteriori indagini per stabilire causa e durata dell'ostruzione e reversibilità del danno renale.
I pazienti ad alto rischio di malattia nefrovascolare vanno valutati per identificare l'eventuale presenza di stenosi dell'arteria renale: un ecodoppler delle arterie renali è il primo esame consigliato.
Indicazioni alla consulenza nefrologica - In un adulto con IRC di recente identificazione, le indicazioni per un invio ai nefrologi comprendono:
- eGFR <30 mL/min/1,73 m2
- Rapporto albumina:creatinina persistente ≥35 mg/mmol
- Anomalie all'esame delle urine (cilindri, ematuria non urologica, piuria sterile)
- Anamnesi di malattia autoimmune sistemica
- Reni cistici di grandi dimensioni alla diagnostica per immagini
- Anamnesi di mieloma multiplo o gammopatia monoclonale
- Riduzione relativamente rapida della funzione renale
- Monorene con eGFR <60 mL/min/1,73 m2
- Impossibilità di identificare la causa dell'IRC, soprattutto nei pazienti giovani
- Anomalie di laboratorio difficili da gestire (iperkaliemia, acidosi metabolica, anemia che richiede eritropoietina, iperfosfatemia, ipocalcemia)
- Ipertensione resistente
- Nefrolitiasi ricorrente
- Gravidanza
- Nefropatia ereditaria confermata o presunta (rene policistico, sindrome di Alport o nefropatia tubulo-interstiziale autosomica dominante)
- Necessità di utilizzare farmaci nefrotossici (p.es. chemioterapici)
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Assessment of kidney function
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Chronic kidney disease (newly identified): Clinical presentation and diagnostic approach in adults
UpToDate - This topic last updated: Jun 24, 2022
Estimated glomerular filtration rate.
BMJ. 2014 Jan 24;348:g264
© UpToDate - 2023
Gilberto Lacchia - Pubblicato 30/01/2023 - Aggiornato 30/01/2023
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