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La furosemide, il primo diuretico dell’ansa in uso dal 1964, è ancora oggi il più comunemente usato nell'insufficienza cardiaca. Nonostante la disponibilità di altre molecole che potrebbero avere vantaggi aggiuntivi, come la torasemide, non è chiaro quale sia il miglior diuretico nell’insufficienza cardiaca congestizia.
Nel 2020, la furosemide era il 19° farmaco più prescritto negli Stati Uniti, ma le evidenze a supporto di 26 milioni di prescrizioni annuali comprendono solo 7 studi controllati con placebo che includono meno di 500 pazienti.
I diuretici dell'ansa agiscono sui sintomi dell'insufficienza cardiaca, non sui processi fisiopatologici di base. Fortunatamente negli ultimi decenni sono state introdotte terapie che agiscono sulle vie neuro-ormonali coinvolte nella patogenesi dell'insufficienza cardiaca.
L'associazione di ACE-inibitori, ARNI (neprilisina sacubitril/valsartan), beta-bloccanti (bisoprololo, carvedilolo o metoprololo a lento rilascio), antagonisti dei mineralcorticoidi (spironolattone o eplerenone) e degli inibitori dell'SGLT2 (dapagliflozin o empagliflozin) migliora la qualità della vita, riduce i ricoveri per insufficienza cardiaca e aumenta la sopravvivenza.
Tutto ciò non elimina la necessità dei diuretici per trattare i sintomi da congestione. A quasi 60 anni dall’introduzione della furosemide, non è stato ancora risolto il quesito su quale sia il miglior diuretico per questi pazienti.
Negli ultimi anni alcuni dati hanno suggerito potenziali benefici della torasemide rispetto alla furosemide.
La torasemide ha una maggiore biodisponibilità e un'emivita più lunga rispetto alla furosemide e, sulla base di diversi piccoli studi, agirebbe positivamente sulla fibrosi miocardica, sulla produzione di aldosterone, sull'attivazione simpatica, sul rimodellamento ventricolare e sui peptidi natriuretici.
I due farmaci, tuttavia, non sono mai stati confrontati direttamente in un grande studio clinico.
Lo studio multicentrico TRANSFORM-HF (Torsemide Comparison With Furosemide for Management of Heart Failure) è stato ideato per confrontare torasemide con furosemide nei pazienti con insufficienza cardiaca.
L'obiettivo principale era valutare se l'uso della torasemide rispetto a furosemide al momento della dimissione avrebbe comportato una riduzione del rischio di morte per qualsiasi causa in pazienti con insufficienza cardiaca, indipendentemente dalla frazione di eiezione.
L'ipotesi iniziale era che la torsemide avrebbe ridotto la mortalità per tutte le cause del 20% rispetto alla furosemide.
Oltre 2800 pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca sono stati randomizzati a torasemide o furosemide.
I pazienti reclutati avevano un programma terapeutico che prevedeva l'uso a lungo termine di un diuretico dell'ansa. L’età media dei pazienti era circa 65 anni e quasi il 37% erano donne.
Il 70% dei pazienti aveva una frazione di eiezione ≤40%.
L'outcome primario era la mortalità per tutte le cause. Un importante outcome secondario era la mortalità per tutte le cause o o il ricovero per tutte le cause valutati nell'arco di 12 mesi.
I risultati principali sono stati i seguenti:
Essendo uno studio pragmatico, aveva criteri meno rigidi dei classici studi randomizzati e controllati e includeva persone con un’ampia gamma di frazioni di eiezione.
Ciò può essere positivo per poter generalizzare i risultati, ma un editorialista osserva che è difficile valutare se vi siano differenze importanti nei sottogruppi.
Gli autori stessi hanno sottolineato che la perdita al follow-up, il crossover e la non aderenza dei partecipanti sono stati i limiti principali dello studio.
Ciononostante, si tratta di un solido contrappeso ai piccoli studi osservazionali che hanno rilevato un immenso beneficio con la torasemide basandosi su endpoint surrogati.
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💊 Altri post in tema
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Effect of torasemide vs furosemide after discharge on all-cause mortality in patients hospitalized with heart failure: The TRANSFORM-HF randomized clinical trial.
JAMA 2023 Jan 17; 329:214
TRANSFORM-HF — Can we close the loop on diuretics in heart failure?
JAMA 2023 Jan 17; 329:211
Gilberto Lacchia - Pubblicato 26/01/2023 - Aggiornato 26/01/2023
Nel 2020, la furosemide era il 19° farmaco più prescritto negli Stati Uniti, ma le evidenze a supporto di 26 milioni di prescrizioni annuali comprendono solo 7 studi controllati con placebo che includono meno di 500 pazienti.
I diuretici dell'ansa agiscono sui sintomi dell'insufficienza cardiaca, non sui processi fisiopatologici di base. Fortunatamente negli ultimi decenni sono state introdotte terapie che agiscono sulle vie neuro-ormonali coinvolte nella patogenesi dell'insufficienza cardiaca.
L'associazione di ACE-inibitori, ARNI (neprilisina sacubitril/valsartan), beta-bloccanti (bisoprololo, carvedilolo o metoprololo a lento rilascio), antagonisti dei mineralcorticoidi (spironolattone o eplerenone) e degli inibitori dell'SGLT2 (dapagliflozin o empagliflozin) migliora la qualità della vita, riduce i ricoveri per insufficienza cardiaca e aumenta la sopravvivenza.
Tutto ciò non elimina la necessità dei diuretici per trattare i sintomi da congestione. A quasi 60 anni dall’introduzione della furosemide, non è stato ancora risolto il quesito su quale sia il miglior diuretico per questi pazienti.
Negli ultimi anni alcuni dati hanno suggerito potenziali benefici della torasemide rispetto alla furosemide.
La torasemide ha una maggiore biodisponibilità e un'emivita più lunga rispetto alla furosemide e, sulla base di diversi piccoli studi, agirebbe positivamente sulla fibrosi miocardica, sulla produzione di aldosterone, sull'attivazione simpatica, sul rimodellamento ventricolare e sui peptidi natriuretici.
I due farmaci, tuttavia, non sono mai stati confrontati direttamente in un grande studio clinico.
Lo studio multicentrico TRANSFORM-HF (Torsemide Comparison With Furosemide for Management of Heart Failure) è stato ideato per confrontare torasemide con furosemide nei pazienti con insufficienza cardiaca.
L'obiettivo principale era valutare se l'uso della torasemide rispetto a furosemide al momento della dimissione avrebbe comportato una riduzione del rischio di morte per qualsiasi causa in pazienti con insufficienza cardiaca, indipendentemente dalla frazione di eiezione.
L'ipotesi iniziale era che la torsemide avrebbe ridotto la mortalità per tutte le cause del 20% rispetto alla furosemide.
Oltre 2800 pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca sono stati randomizzati a torasemide o furosemide.
I pazienti reclutati avevano un programma terapeutico che prevedeva l'uso a lungo termine di un diuretico dell'ansa. L’età media dei pazienti era circa 65 anni e quasi il 37% erano donne.
Il 70% dei pazienti aveva una frazione di eiezione ≤40%.
L'outcome primario era la mortalità per tutte le cause. Un importante outcome secondario era la mortalità per tutte le cause o o il ricovero per tutte le cause valutati nell'arco di 12 mesi.
I risultati principali sono stati i seguenti:
- Mortalità a 12 mesi del 26,1% nel gruppo torasemide e del 26,2% nel gruppo furosemide.
- Morte o ricovero rispettivamente del 47,3% e del 49,3%.
- Crossover del 7% da torasemide a furosemide e un crossover del 3,8% in senso opposto.
Essendo uno studio pragmatico, aveva criteri meno rigidi dei classici studi randomizzati e controllati e includeva persone con un’ampia gamma di frazioni di eiezione.
Ciò può essere positivo per poter generalizzare i risultati, ma un editorialista osserva che è difficile valutare se vi siano differenze importanti nei sottogruppi.
Gli autori stessi hanno sottolineato che la perdita al follow-up, il crossover e la non aderenza dei partecipanti sono stati i limiti principali dello studio.
Ciononostante, si tratta di un solido contrappeso ai piccoli studi osservazionali che hanno rilevato un immenso beneficio con la torasemide basandosi su endpoint surrogati.
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💊 Altri post in tema
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Effect of torasemide vs furosemide after discharge on all-cause mortality in patients hospitalized with heart failure: The TRANSFORM-HF randomized clinical trial.
JAMA 2023 Jan 17; 329:214
TRANSFORM-HF — Can we close the loop on diuretics in heart failure?
JAMA 2023 Jan 17; 329:211
Gilberto Lacchia - Pubblicato 26/01/2023 - Aggiornato 26/01/2023
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